Casus 4 (24-25): pneumonie niet reagerend op amoxicilline

Relevante naslag: Pneumonie

Casus uit B2 Infectieziekten 24-25.docx. De SMAK-uitwerking en kennisvragen zijn ingevuld op basis van de relevante NHG-Standaarden en farmacologie (Rang & Dale / FK); studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.

Casus

Positie

• Huisartsenpraktijk

Anamnese

• Kwam 2 dagen geleden op het spreekuur met klachten van lichte benauwdheid, acuut hoesten met 'vies' sputum, koorts en malaise.
• Toen werkdiagnose pneumonie gesteld en amoxicilline voorgeschreven.
• Komt vandaag terug omdat de klachten niet overgaan.
• Heeft reeds 6 tabletten amoxicilline ingenomen.

Lichamelijk onderzoek

• Licht tot matig zieke dame, hoest veel, oogt iets dyspnoeïsch
• Temperatuur 38,6 °C
• AF 28/min, hartfrequentie 85/min, RR 135/85 mmHg
• Over de longen rechts basaal: bronchiaal ademgeruis met crepiteren en rhonchi
• Koude, bleke vingers

Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Thuis opgelopen pneumonie (CAP, community acquired pneumonia), niet reagerend op amoxicilline

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 45-jarige vrouw met 2 dagen geleden gestelde thuis opgelopen pneumonie (CAP), gestart op
  amoxicilline 3 dd 500 mg. Na 6 tabletten geen verbetering: koorts 38,6 °C, dyspneu,
  AF 28/min, rechts basaal bronchiaal ademen met crepitaties.
• Werkdiagnose: CAP niet reagerend op amoxicilline → denk aan een atypische verwekker
  (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) of resistentie.
• Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen 48-72 uur, eradicatie van de verwekker en
  complicaties voorkomen, met een middel dat atypische verwekkers dekt.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Acuut hoesten (M78).

• bij falen van amoxicilline → overstap naar een middel met atypische dekking:
  • doxycycline: dag 1 200 mg, daarna 1 dd 100 mg, totaal 7 dagen
  • of een macrolide (azitromycine)
• beoordeel de ernst: AF 28/min is tachypneu (alarmsignaal) → weeg verwijzing.
• bij ernstig beeld of vermoeden legionella: overleg met of verwijzing naar de longarts.

Argumentatie

Beoordeling met ABC-MIKT:

• Allergie: geen.
• Bijwerkingen: doxycycline geeft fotosensibilisatie en slokdarmirritatie (rechtop innemen
  met ruim water).
• Contra-indicaties/interacties: doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangerschap en
  < 8 jaar (n.v.t.). Interactie: doxycycline cheleert met ferrofumaraat (ijzer) →
  verminderde opname → innamen 2 uur scheiden. HCT geeft net als doxycycline
  fotosensibilisatie → samen extra zonlicht-voorzichtigheid.
• Milieu / Kosten: doxycycline is relatief smal, oraal en goedkoop.
• Toedieningsvorm: oraal; herbeoordeel bij tachypneu/dyspneu en verwijs bij verslechtering.

Keuze

• Doxycycline 200 mg op dag 1, daarna 1 dd 100 mg, totaal 7 dagen; ferrofumaraat en
  doxycycline 2 uur scheiden; rechtop innemen met water; zonbescherming.
• Herbeoordeel de ernst (tachypneu); contact/verwijzing bij verslechtering of verdenking legionella.

/**
 * CAP niet reagerend op amoxicilline -> atypische dekking. NHG M78, 2e keus.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 stuks
S/ dag 1: 200 mg in 1 gift; daarna 1 dd 100 mg, totaal 7 dagen; ferrofumaraat 2 uur scheiden

Kennisvragen casus 4

De laatste vraag is in de docx gemarkeerd als 'extra, indien er tijdens het practicum nog tijd over is'.