Casus 3 (24-25): wondinfectie met cellulitis

Relevante naslag: Wondinfectie · Cellulitis en erysipelas

Casus uit B2 Infectieziekten 24-25.docx. De SMAK-uitwerking en kennisvragen zijn ingevuld op basis van de relevante NHG-Standaarden en farmacologie (Rang & Dale / FK); studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.

Casus

Positie

• Huisartsenpraktijk

Anamnese

• Vier dagen geleden bij patiënt een flinke snijwond gehecht (zie voorgeschiedenis).
• Is op het spreekuur omdat hij zich sinds een dag niet lekker voelt.
• Heeft de hand al enkele keren laten weken in Biotex.
• Wond blijft pijnlijk en ziet er rood uit.
• Vanmorgen temperatuur 37,9 °C.
• Vraagt zich af of hij een tetanusprik moet krijgen, aangezien hij die 15 jaar geleden ook heeft gekregen n.a.v. een wond.

Lichamelijk onderzoek

• Bij inspectie: wondranden rood en flink oedemateus
• Hechtingen staan vrij strak en snijden in de huid
• Temperatuur 38,0 °C (tympaan)

Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Infectie in gehechte huidwond, met tekenen van cellulitis

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 56-jarige man, penicilline-allergie, met een 4 dagen geleden gehechte snijwond aan de
  duimmuis (val in glas op een grasveld). Sinds een dag malaise; de wond is pijnlijk en rood,
  met oedemateuze wondranden, strak snijdende hechtingen en koorts (38,0 °C).
• Werkdiagnose: geïnfecteerde traumatische (gehechte) wond met tekenen van cellulitis.
• Therapeutisch doel: de infectie genezen, uitbreiding (cellulitis, sepsis) voorkomen, functie en
  cosmetiek van de hand behouden, en de tetanusstatus afdekken.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden + NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (M68).

• altijd een zorgvuldig wondtoilet; beoordeel de strak snijdende hechtingen (zo nodig verwijderen,
  eventueel via de chirurg).
• antibiotica gericht op Staphylococcus aureus(en streptokokken bij cellulitis):
  • 1e keus normaal: flucloxacilline 4 dd 500 mg, 10 dagen → vervalt bij penicilline-allergie
  • bij penicilline-allergie: claritromycine 2 dd 500 mg of clindamycine 3 dd 600 mg, 10 dagen
• tetanus: een booster overwegen (laatste vaccinatie > 10 jaar geleden, gecontamineerde wond).

Argumentatie

Beoordeling met ABC-MIKT:

• Allergie: penicilline-allergie → flucloxacilline (een penicilline) uitgesloten →
  claritromycine of clindamycine.
• Bijwerkingen: claritromycine (maag-darmklachten, QT-verlenging); clindamycine (diarree,
  risico op Clostridioides difficile-colitis).
• Contra-indicaties/interacties: claritromycine is een CYP3A4-remmer (let op co-medicatie);
  hier geen relevante interacties.
• Milieu / Kosten / Toedieningsvorm: oraal, 10 dagen, generiek.
• Tetanus: patiënt is volledig gevaccineerd (RVP), maar de laatste dosis is > 10 jaar geleden;
  bij deze (vuile) wond is daarom één tetanusbooster geïndiceerd (geen immunoglobuline nodig bij
  een volledig gevaccineerde patiënt).

Keuze

• Wondtoilet; beoordeel en verwijder zo nodig de strak snijdende hechtingen.
• Claritromycine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen (vanwege de penicilline-allergie).
• Tetanusrevaccinatie (laatste dosis > 10 jaar geleden). Controle na 2 en 10 dagen.

/**
 * Geinfecteerde traumatische wond met cellulitis; penicilline-allergie.
 * Gericht op S. aureus; flucloxacilline vervalt -> claritromycine.
 */
R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen

#! wondtoilet + beoordeel strak snijdende hechtingen; tetanusbooster (laatste > 10 jaar)

Kennisvragen casus 3

De laatste twee vragen zijn in de docx gemarkeerd als 'extra als er nog voldoende tijd over is tijdens het practicum'.