Casus 4: secundaire profylaxe na ischemisch CVA

Relevante naslag: Herseninfarct

Casus

Positie: AIOS neurologie.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. Dooren ligt op de Braincare-Unit na klachten gisterochtend passend bij ischemisch CVA.
• Milde linkszijdige paralyse; vrouw zag mondhoek hangen en merkte dat hij gek begon te praten.
• Vrouw herkende dit als beroerte en belde 112.
• Bij ziekenhuis bleek er een rechtszijdig ischemisch CVA (NIHSS 4).
• Gisteren succesvol behandeld met alteplase.
• Momenteel weinig restklachten, schrik zit er nog goed in; nog ADL-zelfstandig.

Lichamelijk onderzoek

• RR 135/84 mmHg, pols 86/min regulair, temperatuur 37,2 °C.
• Neurologisch onderzoek: geen slikstoornissen; links kracht iets verminderd t.o.v. rechts in zowel armen als benen.

Aanvullend onderzoek

• ECG (telemetrie): sinusritme, geen geleidingsstoornissen.
• Lab: eGFR 68 ml/min, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0 mmol/l, totaal cholesterol 5,9 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, LDL 4,2 mmol/l.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Status na ischemisch CVA met indicatie voor secundaire profylaxe.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Dooren (74), status na rechtszijdig ischemisch CVA (NIHSS 4), gisteren succesvol getrombolyseerd met alteplase; nu weinig restklachten, ADL-zelfstandig.
• Geen cardiale emboliebron aangetoond: ECG toont sinusritme zonder geleidingsstoornissen.
• Voorgeschiedenis: hypothyreoïdie, hypertensie, jicht. Medicatie: levothyroxine 100 µg 1 dd 1,
  lisinopril 10 mg 1 dd 1, allopurinol 300 mg 1 dd 1.
• Risicoprofiel: ex-roker (40 PY), RR 135/84 mmHg, LDL 4,2 mmol/l, eGFR 68 ml/min. Geen bekende allergieën.
• Een doorgemaakt herseninfarct geldt als zeer hoog risico op hart- en vaatziekten; zonder secundaire preventie is de recidiefkans circa 15% per jaar.
• Therapeutisch doel:
  • recidiefberoerte en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen met levenslange secundaire preventie (antitrombotisch, lipidenverlaging, bloeddrukbehandeling, leefstijl).
  • functioneel herstel ondersteunen en restverschijnselen tijdig signaleren en begeleiden.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Beroerte (M103); voor streefwaarden en middelkeuze van bloeddruk- en cholesterolbehandeling de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Niet-medicamenteus

• Leefstijl (CVRM):
  • niet roken, meeroken vermijden (patiënt is al gestopt; borgen).
  • bewegen ten minste 150 minuten per week matig intensief; niet meer dan 8 uur per dag zitten.
  • gezond eten (Schijf van Vijf), gezond gewicht (BMI 20-25 kg/m²).
  • alcohol matigen.
• Inventariseer en begeleid lichamelijke en neuropsychologische restverschijnselen (parese, vermoeidheid, cognitie, stemming); betrek de partner.
• Rijgeschiktheid bespreken: groep 1 weer mogelijk vanaf 2 weken zonder interfererende functiestoornissen.

Medicamenteus

1. Trombocytenaggregatieremming(geen cardiale emboliebron aangetoond): twee gelijkwaardige opties:
   • dipyridamol mga 2 dd 200 mg + acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
   • clopidogrel 1 dd 75 mg
2. Cholesterolverlaging: start een statine; kies de dosering op de gewenste procentuele LDL-daling (CVRM).
3. Bloeddrukbehandeling: continueer/optimaliseer; bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, mits verdragen.
4. Bij later aangetoonde cardiale emboliebron (atriumfibrilleren): vervang de trombocytenaggregatieremmer door een oraal anticoagulans.

Argumentatie

Effectiviteit

• Bij een herseninfarct zónder cardiale emboliebron verlaagt een trombocytenaggregatieremmer de recidiefkans; dipyridamol + acetylsalicylzuur en clopidogrel zijn gelijkwaardig.
• Een statine en bloeddrukbehandeling verlagen het recidief- en totale cardiovasculaire risico; een doorgemaakt herseninfarct telt als zeer hoog risico.
• Acute reperfusie met alteplase was tijdkritisch (effectief tot 4,5 uur); dat is een aparte, reeds afgesloten fase en geen onderdeel van de secundaire profylaxe.

Veiligheid & geschiktheid

• Bouw dipyridamol op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna tweemaal daags) om dipyridamol-hoofdpijn te beperken; kies bij hinderlijke bijwerkingen het alternatief clopidogrel.
• Geen trombocytenaggregatieremmer én oraal anticoagulans combineren als secundaire profylaxe; bij atriumfibrilleren vervangt het anticoagulans de plaatjesremmer.
• Statine: let bij deze patiënt op hypothyreoïdie als LDL-verhogende aandoening; een goed ingestelde schildklier hoort bij de lipidenbeoordeling.
• eGFR 68 ml/min is geen beletsel voor de genoemde middelen; de huidige lisinopril en allopurinol geven geen relevante interactie met plaatjesremmer of statine.
• Bloeddruk 135/84 mmHg is acceptabel; verlaag bij een onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose langzaam en controleer regelmatig.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Borg niet-roken, beweegadvies, voeding en alcoholmatiging (CVRM).
• Plan halfjaarlijkse CVRM-controle in het eerste jaar; inventariseer rest- en neuropsychologische verschijnselen en betrek de partner.
• Adviseer direct contact bij opnieuw optreden van uitvalsverschijnselen.

Medicamenteus

• Start clopidogrel tablet 1 dd 75 mg als trombocytenaggregatieremmer (één tablet, eenvoudige inname, geen opbouwschema); dipyridamol + acetylsalicylzuur is een gelijkwaardig alternatief.
• Start atorvastatine tablet 1 dd 10 mg: patiënt is > 70 jaar (tier "overige patiënten"), LDL 4,2 mmol/l valt in 2,6-4,2 mmol/l → gewenste daling < 40%, streef-LDL < 2,6 mmol/l.
• Continueer lisinopril 1 dd 10 mg; optimaliseer de bloeddrukbehandeling volgens CVRM.

R/ Clopidogrel tablet 75 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

R/ Atorvastatine tablet 10 mg
S/ 1 dd 1 's avonds
Da/ 30 stuks

Instrueer de patiënt: secundaire preventie is in principe levenslang; niet zelf staken, en melden bij bloedingsneiging, spierpijn/krachtverlies (statine) of nieuwe uitvalsverschijnselen.

Controle

• Controleer na 3 maanden het LDL of non-HDL; bij niet bereiken van streef-LDL < 2,6 mmol/l intensiveren (statine ophogen). Na bereikte streefwaarde is jaarlijkse controle niet nodig.
• Bewaak therapietrouw, bijwerkingen (dipyridamol-hoofdpijn, statine-myalgie, bloedingsneiging) en bloeddruk; in het eerste jaar minstens halfjaarlijkse controle.
• Wees bij vervolgcontroles alert op (paroxismaal) atriumfibrilleren; eerder contact bij bloeding, spierpijn met donkere urine, of nieuwe neurologische uitval.

Vervolg casus

2 weken later blijkt uit vervolgonderzoek dat Dhr. Dooren toch atriumfibrilleren heeft. Moet de behandeling op basis van deze nieuwe gegevens aangepast worden?

Ja. Atriumfibrilleren is een cardiale emboliebron; dan is een oraal anticoagulans geïndiceerd in plaats van de trombocytenaggregatieremmer. Vervang clopidogrel dus door een anticoagulans; combineer plaatjesremmer en anticoagulans niet als secundaire profylaxe.

• Een DOAC en een vitamine K-antagonist zijn gelijkwaardig; bij eGFR 68 ml/min is een DOAC in standaarddosering mogelijk. Volg voor de concrete keuze en dosering de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.
• De statine, bloeddrukbehandeling en leefstijladviezen blijven ongewijzigd.
• Het herstarten/instellen van antistolling kort na een herseninfarct gebeurt in afstemming met de neuroloog (infarctgrootte bepaalt de timing).

Vragen bij casus 4