Casus 2: secundaire profylaxe na ischemisch CVA (24-25)

Relevante naslag: Herseninfarct

Casus

Situatie: afdeling neurologie.

Anamnese

• Dhr. D ligt op de Braincare-Unit na klachten gisterochtend passend bij ischemisch CVA.
• Milde linkszijdige paralyse; vrouw zag mondhoek hangen en merkte dat hij gek begon te praten.
• Vrouw herkende dit als beroerte en belde 112.
• Bij ziekenhuis bleek er een rechtszijdig ischemisch CVA (NIHSS 4); gisteren succesvol behandeld met alteplase.
• Momenteel weinig restklachten, schrik zit er nog goed in.

Onderzoek

• RR 135/84 mmHg, pols 86/min regulair, temperatuur 37,2 °C.
• Hoofd/hals: geen slikstoornissen; hart/longen/abdomen: geen bijzonderheden.
• Extremiteiten: links iets verminderde kracht t.o.v. rechts (zowel armen als benen); ADL-zelfstandig.

Aanvullend onderzoek

• Telemetrie-ECG: sinusritme, geen geleidingsstoornissen.
• eGFR 68 ml/min, Na 139 mmol/l, K 4,0 mmol/l.
• Totaal cholesterol 5,9 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, LDL 4,2 mmol/l.

Werkdiagnose

• Secundaire profylaxe na ischemisch CVA.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 74-jarige man, 1 dag na een rechtszijdig ischemisch CVA (NIHSS 4), succesvol behandeld
  met alteplase; weinig restklachten, lichte linkszijdige krachtsvermindering.
• Risicofactoren: hypertensie, fors rookverleden (40 packyears), LDL 4,2 mmol/l.
  Telemetrie-ECG: sinusritme, geen cardiale emboliebron aangetoond.
• Werkdiagnose: secundaire profylaxe na ischemisch CVA zonder cardiale emboliebron.
• Therapeutisch doel:
  • een recidief-CVA en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen door levenslange
    secundaire preventie: trombocytenaggregatieremmer plus cholesterol- en bloeddrukbehandeling
    volgens CVRM, aangevuld met leefstijladviezen.
  • functioneel herstel en behoud van functioneren ondersteunen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Beroerte (M103), voor streefwaarden en middelkeuze de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

• niet-medicamenteus: leefstijl (stoppen met roken gehandhaafd, voldoende bewegen, gezond
  gewicht, gezonde voeding); inventariseren van restverschijnselen en nazorg.
• medicamenteus (geen cardiale emboliebron → trombocytenaggregatieremmer):
  • dipyridamol mga 2 dd 200 mg + acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
  • clopidogrel 1 dd 75 mg
  • plus cholesterolverlaging (statine) en optimalisatie bloeddrukbehandeling volgens CVRM.

Argumentatie

• Indicatie antitrombotica: zonder aangetoonde cardiale emboliebron (sinusritme op het
  telemetrie-ECG) is een trombocytenaggregatieremmer geïndiceerd, geen anticoagulans.
• Keuze plaatjesremmer: dipyridamol + acetylsalicylzuur en clopidogrel zijn gelijkwaardig;
  kies bij bijwerkingen het alternatief. Bouw dipyridamol op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna
  tweemaal daags) om hoofdpijn te beperken.
• Cholesterol/bloeddruk: een doorgemaakt herseninfarct geldt als zeer hoog
  cardiovasculair risico; LDL 4,2 mmol/l en hypertensie vragen statine plus optimalisatie van de
  bloeddrukbehandeling volgens CVRM. Bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij een
  systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, mits verdragen.
• Comorbiditeit/interacties: bestaande lisinopril, levothyroxine en allopurinol vormen geen
  contra-indicatie voor de plaatjesremmer of statine; geen geneesmiddelallergie.
• Leefstijl: roken al 5 jaar gestopt, handhaven; verder bewegen, gewicht en voeding.

Keuze

• Trombocytenaggregatieremmer: clopidogrel 1 dd 75 mg óf dipyridamol mga 2 dd 200 mg +
  acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg.
• Statine starten en bloeddrukbehandeling optimaliseren volgens CVRM; leefstijladviezen.
• Levenslange voortzetting door de huisarts; bewaak therapietrouw en blijf alert op (paroxismaal)
  atriumfibrilleren.

Bijbehorende vragen