Casus 4: angina pectoris en beginnende DM2

Relevante naslag: Angina pectoris

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Rozinga klaagt over toenemende frequentie van drukkende pijn op de borst bij inspanning, heftige emoties en kou.
• 1,5 jaar geleden stabiele angina pectoris gediagnosticeerd; toen maximaal 1x/week, nu 3x/week.
• Klachten verdwijnen binnen enkele minuten na inname van sublinguaal tabletje.
• Vorige maand nuchtere bloedglucose 8,5 mmol/l; niet-medicamenteuze adviezen gekregen; vandaag opnieuw nuchtere glucose bepaald.

Lichamelijk onderzoek

• RR 130/80 mmHg, pols 70/min, LDL-cholesterol 1,6 mmol/l.
• Bloedglucose nuchter 8,7 mmol/l (capillair), HbA1c 65 mmol/mol.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Angina pectoris met toename in frequentie en beginnende diabetes type 2.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Rozinga (71), bekend met stabiele angina pectoris sinds 5 jaar; aanvalsfrequentie
  toegenomen van 1x/week naar 3x/week, dus > 2 aanvallen/week.
• Klachten zijn typische AP (retrosternaal, uitgelokt door inspanning/emotie/kou, verdwijnen
  binnen enkele minuten na sublinguaal nitraat) en verdwijnen prompt op aanvalsmedicatie.
• Beginnende DM2, nu bevestigd: nuchtere glucose 8,5 en 8,7 mmol/l (2 dagen ≥ 7,0),
  HbA1c 65 mmol/mol; niet-medicamenteuze adviezen waren onvoldoende.
• Bestaande HVZ (angina pectoris) maakt haar een zeerhoogrisicopatiënt voor het DM2-beleid.
• RR 130/80 mmHg, pols 70/min, LDL 1,6 mmol/l (op streef onder atorvastatine).
• Intoxicaties: roken 2 sigaretten/dag, alcohol 6 EH/week. Allergie: penicilline (anafylaxie);
  geen relevante interactie met de overwogen middelen. Belaste familieanamnese (broer/vader MI).
• Medicatie: atorvastatine 40 mg 1 dd 1, acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1,
  isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal z.n.
• Therapeutisch doel:
  • AP-klachten terugbrengen tot ≤ 2 aanvallen/week en behoud van een voor haar normaal
    inspanningsniveau en kwaliteit van leven.
  • prognoseverbetering: reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte door cardiovasculaire
    preventie en behandeling van DM2.
  • HbA1c binnen de individuele streefwaarde, zonder hypoglykemieën of overbehandeling;
    voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties van DM2.

Mogelijkheden

Richtlijnen: NHG-Standaard Stabiele angina pectoris en NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

Niet-medicamenteus

• Leefstijl is fundament voor zowel AP als DM2: stoppen met roken (nu 2 sigaretten/dag),
  gezonde voeding en gewichtsbeheersing, regelmatig bewegen zonder piekbelasting,
  alcohol matigen.
• Voorlichting AP: provocerende factoren (inspanning, emotie, kou), aanvalsmedicatie correct
  gebruiken (zittend, herhalen na 5 min, max 3 doses), en de ACS-alarmsymptomen.
• Instrueer over ACS-alarm: pijn in rust, klachten > 15 min zonder respons op nitraat, of
  vegetatieve verschijnselen → zelf 112 bellen.
• Bespreek met haar dat het behandeldoel op haar inspanningsniveau wordt afgestemd.

Medicamenteus

1. AP-onderhoudsbehandeling (indicatie > 2 aanvallen/week): start monotherapie met een
   bètablokker óf dihydropyridine-calciumantagonist (gelijkwaardig).
2. DM2 bij zeerhoogrisicopatiënt: volg het stappenplan bij zeer hoog risico → stap 1 is een
   SGLT2-remmer.
3. Continueer de aanvalsbehandeling (isosorbidedinitraat sublinguaal z.n.) en de
   cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg, atorvastatine 40 mg).
4. Evalueer de AP-onderhoudsbehandeling na 2-4 weken; titreer de glucoseverlaging op geleide
   van nuchtere glucose en HbA1c elke 2-4 weken.

Argumentatie

Effectiviteit

• Bij > 2 aanvallen/week vermindert onderhoudsbehandeling de klachten door lagere
  zuurstofvraag (bètablokker) of betere doorbloeding (DHP). Streefhartfrequentie in rust bij
  bètablokker 50-60/min als maat voor voldoende bètablokkade.
• Een SGLT2-remmer verlaagt HbA1c met 7-9 mmol/mol (monotherapie) én geeft cardiovasculaire
  en renale risicoreductie; daarom eerste stap bij deze patiënt met bestaande HVZ.
• Atorvastatine en acetylsalicylzuur zijn al ingesteld; LDL 1,6 mmol/l is op streef.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Bètablokker: gecontra-indiceerd bij sick-sinussyndroom, tweede-/derdegraads AV-blok,
  hypotensie, bradycardie (< 50/min); voorzichtig bij astma/COPD (kies cardioselectief).
  Pols 70/min en RR 130/80 zijn geen belemmering.
• DHP-calciumantagonist is een gelijkwaardig alternatief; gecontra-indiceerd bij hypotensie
  en obstructie van het linkerventrikel-uitstroomkanaal.
• Combineer nooit bètablokker met diltiazem (risico op bradycardie, AV-blok, hartfalen).
• SGLT2-remmer: bijwerkingen zijn genitale mycose en (euglykemische) ketoacidose;
  terughoudend bij voetulcus en ondervoeding; start-eGFR ≥ 15 ml/min. Tijdelijk staken bij
  koorts, braken, diarree of dehydratie (ketoacidose-risico).
• PDE-5-remmers versterken het hypotensief effect van nitraten → ernstige hypotensie;
  middel-specifiek interval aanhouden.
• Penicilline-allergie raakt geen van de overwogen middelen; acetylsalicylzuur wordt al
  verdragen.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Leefstijladvies: stoppen met roken, gezonde voeding, bewegen zonder piekbelasting,
  alcohol matigen.
• Herhaal de ACS-alarmsymptomen en de afspraak om bij toename frequentie/duur of klachten in
  rust contact op te nemen, en bij alarm zelf 112 te bellen.
• Continueer de aanvalsbehandeling met isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal z.n.

Medicamenteus

• Start voor de AP-onderhoudsbehandeling een cardioselectieve bètablokker: bisoprolol
  1 dd 2,5 mg, op geleide van klachten en hartfrequentie ophogen tot maximaal 1 dd 10 mg:br (streefhartfrequentie in rust 50-60/min).
• Start voor DM2 (zeer hoog risico) een SGLT2-remmer: empagliflozine 1 dd 10 mg.
• Continueer acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg en atorvastatine 40 mg 1 dd 1 's avonds.

R/ bisoprolol tablet 2,5 mg
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; op geleide van klachten en pols ophogen tot max 1 dd 10 mg
Da/ 30 tabletten

R/ empagliflozine tablet 10 mg
S/ 1 dd 1 tablet; tijdelijk staken bij koorts, braken, diarree of dehydratie
Da/ 30 tabletten

Controle

• AP-onderhoud na 2-4 weken: aanvalsfrequentie en -behoefte, bijwerkingen, hartfrequentie in
  rust (streef 50-60/min) en bloeddruk. Bètablokker bij staken nooit acuut stoppen; in
  14 dagen afbouwen.
• DM2: nuchtere glucose en HbA1c, elke 2-4 weken titreren tot de individuele streefwaarde;
  controleer eGFR en let op genitale mycose. Voeg metformine toe als stap 2 bij onvoldoende
  effect.
• Eerder contact bij toename van aanvalsfrequentie, langere aanvalsduur, klachten in rust of
  ACS-alarmsymptomen; bij DM2 bij tekenen van (euglykemische) ketoacidose, koorts of
  uitdroging.
• Bij onvoldoende AP-controle ondanks optimale (combinatie)behandeling: overleg/verwijzing
  naar de cardioloog.

Aanvullende vragen casus 4