Casus 3: angina pectoris

Relevante naslag: Angina pectoris

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Meneer klaagt over pijn op de borst bij flinke inspanning (bijvoorbeeld 30 minuten op de hometrainer).
• Drukkende pijn achter het borstbeen.
• Klachten verdwijnen binnen enkele minuten in rust.
• Afgelopen 2 maanden driemaal gehad.
• Wil graag van zijn klachten af zodat hij zijn beroep als taxichauffeur veilig kan uitoefenen.

Lichamelijk onderzoek

• RR 130/80 mmHg, Non-HDL 4,1 mmol/l.
• Bloedglucose nuchter 6,1 mmol/l (capillair).
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Angina pectoris.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Van der Lee (60), retrosternale drukkende pijn bij flinke inspanning, verdwijnt binnen
  enkele minuten in rust; afgelopen 2 maanden driemaal. Beeld past bij typische AP (3/3:
  retrosternaal, provocatie door inspanning, verdwijnt in rust).
• Werk als taxichauffeur; wil klachtenvrij zijn beroep veilig kunnen uitoefenen.
• Risicoprofiel: roker (20 sigaretten/dag, 40 jaar), hypertensie, hypercholesterolemie;
  RR 130/80 mmHg, non-HDL 4,1 mmol/l, nuchtere glucose 6,1 mmol/l (capillaire vingerprik,
  plasma-gekalibreerd → gestoorde nuchtere glucose, niet normaal; ≥ 6,1 en < 7,0 mmol/L).
• Allergie: penicilline (anafylaxie); dit is geen contra-indicatie voor acetylsalicylzuur.
• Relevante medicatie: atorvastatine 10 mg 1 dd, sildenafil 100 mg z.n. (PDE-5-remmer).
• Therapeutisch doel:
  • klachten verminderen tot een voor patiënt aanvaardbaar niveau met behoud van zijn normale
    inspanningsniveau en werk als taxichauffeur.
  • prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer, statine,
    stoppen met roken) ter reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Zie ook de naslag
Stabiele angina pectoris(/aandoeningen/angina-pectoris).

Niet-medicamenteus

• Stoppen met roken: belangrijkste leefstijlmaatregel; reduceert klachten én CV-risico;
  bied stoppen-met-roken-begeleiding aan.
• Gezonde voeding, gewichtsbeheersing, regelmatige beweging zonder piekbelasting,
  matig alcoholgebruik.
• Voorlichting over provocerende factoren (inspanning, emoties, kou) en over ACS-alarmsymptomen.
• Werk: bespreek de taxichauffeurfunctie; bij klachten tijdens het werk overleg met de
  bedrijfsarts en aandacht voor rijgeschiktheid (CBR).

Medicamenteus

1. Aanvalsbehandeling met sublinguaal nitraat (nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat
   sublinguaal); eerste keus bij elke AP-patiënt.
2. Onderhoudsbehandeling (bètablokker of DHP-calciumantagonist) is geïndiceerd bij
   > 2 aanvallen per week; deze patiënt heeft 3 aanvallen in 2 maanden, dus nu geen
   indicatie.
3. Cardiovasculaire preventie: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg plus statine; bij typische AP
   alvast starten in afwachting van de cardioloog.
4. Verwijzing cardioloog (Treeknorm 21 dagen) voor het bevestigen van de ziektediagnose en
   het opsporen van hoogrisicopatiënten.

Argumentatie

Effectiviteit

• Sublinguaal nitraat coupeert de aanval binnen 2-15 min door preload-reductie en (in mindere
  mate) coronaire dilatatie; preventief vóór een voorzien uitlokkend moment in te nemen.
• acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg remt trombocytenaggregatie en verlaagt het risico op
  myocardinfarct bij coronairlijden.
• Statine verlaagt LDL en stabiliseert plaques; verlaagt cardiale morbiditeit en mortaliteit.
• Onderhoudsbehandeling pas zinvol bij > 2 aanvallen/week; hier niet aan de orde.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• PDE-5-remmer + nitraat is een potentieel fatale interactie: sildenafil versterkt het
  vaatverwijdend effect van nitraten → ernstige hypotensie en collaps. Houd het middel-specifieke
  interval aan: na sildenafil minstens 24 uur géén nitraat; na een nitraat minstens 24 uur géén
  PDE-5-remmer. Instrueer de patiënt hier expliciet over.
• Roken verhoogt het CV-risico sterk en draagt bij aan de coronaire ischemie; stoppen is
  prioriteit.
• Penicilline-allergie vormt geen contra-indicatie voor acetylsalicylzuur; alleen bij
  acetylsalicylzuur-overgevoeligheid zou clopidogrel 1 dd 75 mg de alternatieve keus zijn.
• Acetylsalicylzuur: maagbescherming (PPI) toevoegen bij verhoogd risico op maagcomplicaties.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding; leefstijladvies conform CVRM.
• Voorlichting ACS-alarmsymptomen: bij pijn in rust, klachten > 15 min zonder respons op nitraat
  of vegetatieve verschijnselen direct 112 bellen.
• Instructie sildenafil-nitraat-interval: nitraat en sildenafil nooit binnen 24 uur van
  elkaar gebruiken.

Medicamenteus

• Aanvalsbehandeling: isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal z.n., zittend innemen,
  herhalen na 5 min, maximaal 3 doses; na 10 min geen verdwijnen → 112.
• Cardiovasculaire preventie: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg.
• Statine: continueer/optimaliseer (zie Controle); patiënt gebruikt al atorvastatine 10 mg.
• Verwijs naar de cardioloog (Treeknorm 21 dagen).

R/ isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal
S/ bij aanval 1 tablet sublinguaal in zittende houding;
   herhalen na 5 minuten indien geen verdwijnen;
   maximaal 3 doses (na 10 minuten 112 bellen)
Da/ 30 tabletten

#! NOOIT binnen 24 uur van sildenafil (PDE-5-remmer): risico op ernstige hypotensie

R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
S/ 1 dd 1 tablet
Da/ 90 tabletten

Patiënt-instructie: nitraat zittend innemen wegens kans op duizeligheid; voorbijgaande hoofdpijn
kan optreden; nooit een nitraat gebruiken binnen 24 uur na sildenafil.

Controle

• Wanneer: instelfase in samenspraak met de patiënt; daarnaast in afwachting van de cardioloog
  periodieke controle. Houdbaarheid aanvalsmedicatie jaarlijks controleren.
• Waarop: beloop en aanvalsfrequentie, werking/bijwerkingen, CV-risicofactoren (roken!),
  bloeddruk en hartfrequentie, navragen of de sildenafil-nitraat-instructie helder is. Heroverweeg
  bij non-HDL 4,1 mmol/l de statine-dosering (atorvastatine 10 mg is laag); optimaliseer
  conform CVRM.
• Gestoorde nuchtere glucose (CVRM-aandachtspunt): de nuchtere glucose 6,1 mmol/l (capillaire
  vingerprik; draagbare meters zijn plasma-gekalibreerd) valt in het bereik gestoorde nuchtere
  glucose (≥ 6,1 en < 7,0 mmol/L), dus niet normaal. Bevestig de afwijkende waarde op een
  tweede dag met een laboratoriumbepaling (vingerprikmeting heeft 10-15% meetfout) en weeg het mee
  in het cardiovasculair risicoprofiel. Zie DM2: diagnostische afkapwaarden.
• Wanneer eerder contact: toename aanvalsfrequentie of -duur, meer behoefte aan
  aanvalsmedicatie, klachten bij geringere inspanning of in rust → eerder beoordelen (overweeg
  instabiele AP). Bij ACS-alarmsymptomen direct 112.

Aanvullende vragen casus 3