Casus 4: ijzergebreksanemie

Relevante naslag: IJzergebreksanemie

Casus

Positie

• Huisarts

Essentie huidige bevindingen

• 62-jarige patiënte meldde zich 2 dagen geleden met een urineweginfectie met pijn in de flank waarop ciprofloxacine is voorgeschreven.
• Komt vandaag wederom op het spreekuur omdat zij zich al enige tijd vermoeid voelt.
• Dacht eerst dat een goede nachtrust zou helpen; omdat dit geen verbetering bracht en zij zich zorgen maakt, is zij toch weer gekomen.
• Vraagt zich af of het te maken kan hebben met de bloeding die zij 6 weken geleden had.

Lichamelijk onderzoek

• RR 105/65 mmHg; pols 95/min

Laboratoriumonderzoek

• Hb 6,5 mmol/L
• MCV < 80 fL
• Ferritine 18 µg/L

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• IJzergebreksanemie na divertikelbloeding (6 weken geleden)

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Pronk (62), vermoeidheid sinds enige tijd; lab past bij ijzergebreksanemie
  (Hb 6,5 mmol/L, MCV < 80 fL, ferritine 18 µg/L).
• Werkdiagnose: IJG na divertikelbloeding 6 weken geleden (bekende bloedingsbron).
• Lichte tachycardie en lage-normale bloeddruk (RR 105/65 mmHg, pols 95/min), geen tekenen van shock.
• Voorgeschiedenis: divertikelbloeding; actueel UWI met weefselinvasie, behandeld met
  ciprofloxacine 2 dd 500 mg (7 dagen).
• Intoxicaties: alcohol 3 EH/week, roken 10 sig/dag. Allergie: penicilline.
• Therapeutisch doel:
  • Hb normaliseren met orale ijzersuppletie; verwachte stijging ≥ 0,5 mmol/l per week,
    controle na 4 weken, tot patiënte de vermoeidheid kwijt is en weer naar tevredenheid functioneert.
  • ijzervoorraad aanvullen na Hb-normalisatie om recidief te voorkomen, zonder ijzerstapeling.
  • bevestigen dat de divertikelbloeding de oorzaak verklaart; bij twijfel of aanhoudend
    bloedverlies alsnog GI-bron uitsluiten (vrouw > 50 jr).

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anemie (M76); FK-indicatietekst Anemie: ijzergebreksanemie.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: meestal ijzertekort door bloedverlies; eerst oorzaak achterhalen.
  Hier is de divertikelbloeding 6 weken geleden de plausibele bron.
• IJzerrijke voeding bespreken; gebrekkige voeding is zelden de oorzaak, dus dieet alleen aanvullend.
• Vangnet: herbeoordeel of het bloedverlies gestopt is; bij aanhoudend rectaal bloedverlies,
  melaena of onverklaard gewichtsverlies alsnog GI-diagnostiek overwegen.

Medicamenteus

1. Eerste keus: ferrofumaraat oraal, volwassene intermitterend 200 mg 2× per week, 's ochtends nuchter.
2. Inname-instructie: 's ochtends, met vitamine C (sinaasappelsap); niet met melk, koffie of thee.
3. Scheid van ciprofloxacine: ijzer 2 uur vóór of 4 uur ná de chinolon innemen.
4. Controle Hb na 4 weken; verwachte stijging ≥ 0,5 mmol/l per week.
5. Na Hb-normalisatie: ferrofumaraat 8-12 weken continueren (eventueel halve dosis) om voorraad aan te vullen.
6. Bij maagdarmklachten: na de maaltijd innemen of lagere dosis.

Argumentatie

Effectiviteit

• Ferrofumaraat is eerste keus bij IJG; oraal volstaat bij een patiënte die kan slikken en geen
  malabsorptie heeft.
• Intermitterend 2× per week geeft bij volwassenen dezelfde Hb-stijging als dagelijks, met
  betere absorptie (hepcidine) en minder GI-bijwerkingen.
• Adequate respons = Hb-stijging ≥ 0,5 mmol/l per week; eerste controle na 4 weken.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Penicilline-allergie is niet relevant voor ijzersuppletie; wel relevant: ciprofloxacine is geen
  penicilline, dus de allergie verklaart hier geen probleem met de huidige antibioticakeuze.
• Interactie ciprofloxacine + ferrofumaraat (farmacokinetisch): ijzer vormt een onoplosbaar
  chelaatcomplex met de chinolon in het darmlumen → absorptie van beide daalt (tot ~70%).
  Scheid de innames: ijzer 2 uur vóór of 4 uur ná ciprofloxacine.
• Melk/calcium, antacida (Rennies), koffie/thee verminderen ijzeropname; zelfde scheiding aanhouden.
• IJzerstapeling bij correct gedoseerde orale suppletie is onwaarschijnlijk; absorptie wordt door
  hepcidine teruggeregeld. Wél oppassen bij ongediagnosticeerde hemoglobinopathie (geen indicatie hier).
• GI-bijwerkingen (obstipatie 1-10%, zwarte feces) tijdig benoemen; zwarte feces kan melaena maskeren.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Voorlichting over oorzaak (divertikelbloeding), inname-instructie en zwarte feces.
• Vangnetafspraak: bij hernieuwd/aanhoudend bloedverlies of alarmsymptomen contact opnemen.

Medicamenteus

• Start ferrofumaraat tablet 200 mg, intermitterend 2× per week, 's ochtends nuchter met sinaasappelsap.
• Scheid van ciprofloxacine: ijzer 2 uur vóór of 4 uur ná de chinolon.

R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
S/ 2 dd per week 1 tablet, 's ochtends nuchter met sinaasappelsap
Da/ 30 tabletten

Patiënt-instructie: neem het tablet 's ochtends op een lege maag met vitamine C; niet samen met
melk, koffie, thee of de ciprofloxacine; bij maagklachten na de maaltijd of lagere dosis.

Controle

• Hb-controle in het laboratorium na 4 weken; verwachte stijging ≥ 0,5 mmol/l per week.
• Bij adequate stijging: doorbehandelen tot Hb genormaliseerd is, daarna 8-12 weken continueren
  (eventueel halve dosis) om de ijzervoorraad aan te vullen. Ferritine tijdens therapie niet monitoren.
• Bij uitblijvende stijging na 4 weken: check inname/interacties, heroverweeg de diagnose en
  zoek naar aanhoudend bloedverlies of malabsorptie.
• Eerder contact bij hernieuwd zichtbaar bloedverlies, melaena, onverklaard gewichtsverlies of
  toenemende klachten (dyspnoe, duizeligheid, hartkloppingen).

Vragen bij casus 4