Casus 2: pijn na tibiaplateaufractuur

Relevante naslag: Pijn

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Vlammer heeft 14 dagen geleden een tibiaplateaufractuur opgelopen tijdens het skiën.
• Houdt veel pijn in haar knie, vooral 's nachts, kan daardoor niet slapen.
• In het ziekenhuis kreeg zij een brace, verwijzing fysiotherapie en advies paracetamol 4 dd 1000 mg.
• Dit werkt onvoldoende; zij wil graag iets anders, vooral voor de nacht.

Lichamelijk onderzoek

• Alerte, niet-ziek ogende vrouw, op krukken, één knie in het gips.
• RR 120/80, pols 67/min regulair.
• Geen tekenen van infectie.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Pijn na tibiaplateaufractuur, onvoldoende onder controle met paracetamol.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Vlammer (45), tibiaplateaufractuur links 2 weken geleden, conservatief behandeld (brace + fysiotherapie).
• Veel pijn, vooral 's nachts; slaapt slecht. Paracetamol 4 dd 1000 mg onvoldoende effect.
• Geen tekenen van infectie; RR 120/80, pols 67/min regulair; verder geen bijzonderheden.
• Allergie: bewezen overgevoeligheidsreactie (angio-oedeem) op diclofenac én ibuprofen → kruisovergevoeligheid NSAID's.
• Voorgeschiedenis: migraine sinds 10 jaar. Geen SSRI/TCA/MAO-remmer in medicatie.
• Therapeutisch doel:
  • acute pijn terugbrengen tot voor patiënt acceptabel niveau, met name nachtelijke pijn,
    zodat zij weer kan slapen en de fysiotherapie/mobilisatie kan volhouden.
  • kortst effectieve behandelduur; voorkomen van chronificatie en opioïd-afhankelijkheid.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Pijn. Volg de WHO-pijnladder: paracetamol → NSAID → tramadol → sterkwerkend opioïd; lichtste effectieve stap, kortste duur.

Niet-medicamenteus

• Continueer fysiotherapie en gedoseerde mobilisatie volgens fractuurbeleid.
• Uitleg verwacht beloop; pijn op vaste tijden behandelen, niet pas bij piek.
• Nachtelijke pijn: rust/positionering van het been, koeling lokaal, slaaphygiëne.

Medicamenteus

1. Continueer paracetamol 4 dd 1000 mg als basis (synergie met volgende stap).
2. NSAID (stap 2) is hier gecontra-indiceerd: bewezen overgevoeligheid met angio-oedeem op twee verschillende NSAID's → kruisovergevoeligheid; absolute contra-indicatie.
3. Sla NSAID over en ga naar stap 3: tramadol, bovenop paracetamol; bouw langzaam op.
4. Voeg bij tramadol een laxans toe (verplicht) en zo nodig een anti-emeticum.
5. Onvoldoende effect na adequate titratie → heroverweeg beleid; pas dan stap 4 (sterkwerkend opioïd).

Argumentatie

Effectiviteit

• Paracetamol alleen is onvoldoende; opklimmen op de WHO-ladder is geïndiceerd.
• De logische volgende stap (NSAID) valt af door de kruisovergevoeligheid → stap 3 (tramadol).
• Tramadol bovenop paracetamol geeft additionele pijnstilling bij nociceptieve fractuurpijn;
  geschikt voor de nachtelijke pijn die de slaap verstoort.
• Tramadol werkt via twee mechanismen: zwakke mu-opioïdreceptoragonist én remming van de heropname van noradrenaline met versterkte afgifte van serotonine; dit verklaart zowel werking als bijwerkingenprofiel.

Veiligheid & geschiktheid

• Geen NSAID: kruisovergevoeligheid (angio-oedeem) is een absolute contra-indicatie, ook voor andere NSAID's en dermale NSAID's.
• Serotoninesyndroom: tramadol niet combineren met SSRI, SNRI, MAO-remmer of TCA.
  Bij migraine: let op gelijktijdig triptaangebruik (ook serotonerg); navragen en zo nodig vermijden.
• Epilepsiedrempel: tramadol verlaagt de convulsiedrempel; risico stijgt boven 400 mg/dag:br (= 4 dd 100 mg, het maximum). Niet overschrijden.
• Obstipatie en misselijkheid: zeer frequent → laxans verplicht meegeven, anti-emeticum zo nodig.
• Afhankelijkheid: tramadol is verslavend → kortst mogelijke duur; bij gebruik > 1 maand geleidelijk afbouwen, niet abrupt staken.
• CYP2D6: tramadol wordt door CYP2D6 omgezet naar de actieve metaboliet; trage metaboliseerders hebben minder effect, snelle metaboliseerders meer risico op toxiciteit.
• Geen relevante interactie met de huidige medicatie (alleen paracetamol).

Keuze

Niet-medicamenteus

• Continueer fysiotherapie en gedoseerde belasting; uitleg over beloop en tijdcontingent pijnbeleid.

Medicamenteus

• Continueer paracetamol 4 dd 1000 mg als basis.
• Start tramadol 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen ophogen tot maximaal 4 dd 100 mg (max 400 mg/dag i.v.m. convulsierisico).
• Geef direct een laxans mee (bv. macrogol/elektrolyten 1 dd 1 sachet) zolang tramadol wordt gebruikt; bij misselijkheid kortdurend metoclopramide 3 dd 10 mg (max 5 dagen).
• Patiënt-instructie: langzaam opbouwen, op vaste tijden innemen, niet boven het maximum;
  let op duizeligheid/sufheid (autorijden), misselijkheid de eerste dagen; dagelijks laxans gebruiken;
  niet abrupt stoppen na langer gebruik; contact bij verwardheid, hartkloppingen of toevallen.

R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang tramadol wordt gebruikt

Controle

• Herbeoordeel na 1-2 weken: pijnreductie, slaap, mobilisatie, bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, sufheid) en aanwijzingen voor serotoninesyndroom.
• Bij goed effect: zo kort mogelijk continueren, daarna afbouwen zodra de fractuur herstelt.
• Eerder contact bij: verwardheid/agitatie, hartkloppingen, hoge koorts of spiertrekkingen (serotoninesyndroom), toeval, of onvoldoende pijncontrole ondanks maximale dosering.

Vragen bij casus 2