Casus 4: hypothyreoïdie

Relevante naslag: Hypothyreoïdie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Patiënt merkte vanaf eind vorig jaar klachten van vermoeidheid, kouwelijkheid, gewichtstoename en obstipatie.
• Hier voorheen nooit last van gehad.

Lichamelijk onderzoek

• BMI 25, gewicht 75 kg
• TSH 4,5 mU/L (referentie 0,4-4 mU/L)
• FT4 4 pmol/L (referentie 9-24 pmol/L)
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Thyreoïditis van Hashimoto (hypothyreoïdie).

Samenvatting

• Mw. Flier (32), advocaat, klachten sinds eind vorig jaar van vermoeidheid, kouwelijkheid,
  gewichtstoename en obstipatie; voorheen nooit gehad.
• Lab: TSH 4,5 mU/L (referentie 0,4-4) én FT4 4 pmol/L (referentie 9-24):
  TSH ↑ + fT4 ↓ = manifeste (geen subklinische) hypothyreoïdie.
• Werkdiagnose: Hashimoto-thyreoïditis; dit is de oorzaak bij > 90% van de manifeste hypothyreoïdie
  en betekent levenslange substitutie.
• Geen cardiale comorbiditeit, geen relevante interacterende medicatie (alleen paracetamol z.n.).
• Alleenstaand, geen actuele zwangerschapswens vermeld, maar fertiele leeftijd: leg zwangerschapsbeleid uit.
• Therapeutisch doel: patiënt klachtenvrij of zo min mogelijk klachten, met een
  TSH genormaliseerd binnen het referentie-interval; overbehandeling (subklinische hyperthyreoïdie) vermijden.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31).

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: schildklier werkt te langzaam, behandeling is suppletie met schildklierhormoon;
  effect pas na enkele weken merkbaar, instelfase kan maanden duren.
• Benadruk therapietrouw en vast innamemoment; sommige patiënten houden restklachten ondanks goede instelling.
• Verwijs naar Thuisarts en SchildklierNL.
• Adviseer geen zwangerschap na te streven tot patiënt goed is ingesteld, en bij positieve
  zwangerschapstest direct contact op te nemen.
• Niet-medicamenteus alléén is geen optie: manifeste hypothyreoïdie vereist substitutie.

Medicamenteus

• Levothyroxine is de standaardbehandeling; T4 wordt perifeer omgezet in het actieve T3.
• Startdosering bij volwassene zonder cardiale comorbiditeit: 1,6 microg/kg/dag, max 150 microg start.
  Bij 75 kg → ~120 microg/dag, in de praktijk afgerond naar een verkrijgbare sterkte.
• Verhoog elke 6 weken met 12,5-25 microg op geleide van klachten en TSH.
• Geen plaats voor T3-monotherapie of combinatiepreparaten in de eerste lijn.

Argumentatie

Effectiviteit

• Levothyroxine corrigeert het hormoontekort fysiologisch: oraal T4 met een plasma-halfwaardetijd
  van ~7 dagen geeft stabiele spiegels en steady state na ~6 weken (6× halfwaardetijd).
• Bij Hashimoto is het tekort permanent → substitutie is levenslang effectief en noodzakelijk.
• Dosering wordt getitreerd op TSH + fT4 tot de patiënt (zo goed als) klachtenvrij is
  en TSH genormaliseerd is.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Geen cardiale comorbiditeit bij deze patiënt → het reguliere (niet-vertraagde) opbouwschema mag.
• Overbehandeling vermijden: te hoge dosis geeft subklinische hyperthyreoïdie met o.a.
  verhoogd risico op atriumfibrilleren en osteoporose.
• Innametiming is bepalend voor de opname (zie quiz): lege maag, en 2-4 uur scheiden van
  calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat en galzuurbindende harsen.
• Geen relevante interactie met haar huidige paracetamol.
• Bij start/staken/dosisaanpassing trombosedienst informeren (interactie met VKA; geen interactie met DOAC's).
• Zelfzorg met jodium (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium) kan de werking beïnvloeden.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Voorlichting over levenslange substitutie, therapietrouw en vast innamemoment.
• Zwangerschapsadvies: nu goed instellen vóór een eventuele zwangerschap; bij positieve test direct contact.
• Verwijs naar Thuisarts en SchildklierNL.

Medicamenteus

• Start levothyroxine 1 dd 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt;
  startdosis op 1,6 microg/kg/dag (75 kg → ~120 microg);
  hier ingesteld met 100 microg en opbouw, of een passende verkrijgbare sterkte.
• Verhoog elke 6 weken met 12,5-25 microg op geleide van TSH + fT4.

/**
 * Hashimoto, manifest, vrouw 32 jaar, 75 kg, geen cardiale comorbiditeit.
 * Doeldosis ~120 microg/dag (1,6 microg/kg); start 100 microg en titreer op TSH/fT4.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders

Patiënt-instructie: dagelijks op dezelfde wijze nuchter innemen met water,
inname scheiden van de genoemde supplementen/antacida, niet onnodig van merk wisselen,
en contact opnemen bij klachten passend bij overdosering (nervositeit, palpitaties,
pijn op de borst, zweten, diarree, gewichtsverlies).

Controle

• Evalueer 6 weken na start met TSH + fT4 (bloedafname op vast tijdstip, vóór inname).
  Daarna elke 6 weken ophogen op geleide tot klachtenvrij en TSH genormaliseerd.
• Eerste jaar klachtenvrij + TSH in interval: TSH + fT4 elke 3 maanden; daarna jaarlijks.
• Eerder contact bij klachten van overbehandeling (palpitaties, tremor, gewichtsverlies)
  of bij positieve zwangerschapstest (dan dosis verhogen, zie quiz).

Vragen bij casus 4