Casus 3: delier

Relevante naslag: Delier

Casus

Positie: specialist ouderengeneeskunde.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Erdard woont in een verpleeghuis; sinds gisteren pyelonefritis waarvoor ciprofloxacine 500 mg 2 dd.
• Echtgenoot vertelt dat zij erg onrustig en angstig is en hierdoor slecht te verzorgen.
• Probeert steeds uit bed te klimmen terwijl zij valneiging heeft.
• Aandacht niet te trekken; leek alsof ze haar man niet meer herkende.
• Klachten 's nachts het ergst; overdag momenten waarin het leek alsof er niets aan de hand was.
• Vandaag opnieuw niet goed; verpleeghuisarts geraadpleegd.
• Uitgebreid onderzocht; geen andere uitlokkende pathologie dan de huidige pyelonefritis, die voldoende behandeld wordt met ciprofloxacine.

Lichamelijk onderzoek

• Gewicht 62,8 kg, lengte 170 cm, RR 132/81 mmHg, pols 85/min regulair.
• eGFR 66 ml/min/1,73 m², temp 37,6 °C, ademfrequentie 18/min.
• Slagpijn nierloges. Verder geen bijzonderheden. ECG: normaal.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Delier met angst en nachtelijke onrust bij pyelonefritis.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Erdard (86), woonachtig in verpleeghuis, bekend met herseninfarct op basis van atherosclerose, depressie in voorgeschiedenis (bupropion), pyelonefritis sinds 1 dag waarvoor ciprofloxacine 2 dd 500 mg.
• Sinds start infectie nachtelijke onrust, angst, desoriëntatie, fluctuerend beloop, aandacht niet te trekken, valneiging; past bij delier.
• Medicatie: clopidogrel 1 dd 75 mg, atorvastatine 1 dd 20 mg, ciprofloxacine 2 dd 500 mg.
• Vitaal stabiel: RR 132/81, pols 85 regulair, temp 37,6 °C, eGFR 66, ECG normaal.
• Therapeutisch doel: uitlokker (pyelonefritis) adequaat behandelen, delier-symptomen doen afnemen en veiligheid waarborgen; verwacht herstel binnen 24-72 uur na effectieve antibiotica.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Delier en FMS-richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen.

Niet-medicamenteus

• Behandel de uitlokkende pyelonefritis: controle effect cipro (klinisch, ontstekingsparameters, urinekweek).
• Medicatiereview: identificeer en zo mogelijk staken/verminderen van uitlokkende middelen (anticholinergica, opioïden, benzodiazepines).
• Oriëntatie: klok, kalender, vertrouwde spullen, vaste verzorgers, familie aan bed; voldoende licht overdag en donker 's nachts.
• Zintuigen optimaliseren: bril, gehoorapparaat.
• Dag-nachtritme: daglicht, activiteit overdag, rust 's nachts; geen lange dutjes.
• Hydratie en voeding waarborgen.
• Mobilisatie en valpreventie (bed laag, matras ernaast, zo min mogelijk fixatie/katheter).
• Pijn behandelen: pijn is op zichzelf een uitlokker.
• Familie informeren en betrekken bij zorg.

Medicamenteus

Alleen als niet-medicamenteus beleid onvoldoende is én patiënt gevaar is voor zichzelf of de omgeving, of bij ernstige angst/hallucinaties:

• Haloperidol 0,5-1 mg per os of i.m. 1-2 dd, bij oudere max 2-3 mg/dag. Effect binnen 30-60 min. Eerste keus.
• Bij Parkinson****/Lewy body dementie: haloperidol gecontra-indiceerd; kies clozapine (via specialist) of laagdrempelig quetiapine.
• Benzodiazepine (lorazepam 0,5-1 mg) alleen bij onttrekkingsdelier (alcohol, benzo), bij epilepsie of wanneer antipsychotica gecontra-indiceerd zijn. Benzodiazepine als monotherapie bij delier kan het delier verergeren (paradoxale agitatie, valrisico, cognitieve verslechtering).
• Rivastigmine wordt niet aanbevolen; geen bewezen effect op delier.

Argumentatie

Effectiviteit

• Verreweg de belangrijkste interventie is behandeling van de onderliggende oorzaak; delier lost meestal op naarmate de infectie onder controle komt.
• Niet-medicamenteuze maatregelen verkorten duur en verminderen ernst van delier, ook zonder farmacotherapie.
• Haloperidol heeft bescheiden effect op agitatie/hallucinaties; het voorkomt delier niet en verkort het delier niet. Doel is symptomatisch: veiligheid en rust.

Veiligheid & geschiktheid

• QT****-verlenging: ciprofloxacine en haloperidol verlengen beide QTc → stapelrisico op torsade de pointes. ECG is baseline normaal (gunstig), maar bij combinatie is aanvullend ECG en elektrolytencontrole (K+, Mg²⁺) geïndiceerd.
• Oudere + herseninfarct + antipsychoticum → verhoogd risico op CVA en mortaliteit (FDA black-box); rechtvaardigt lage dosering en kortdurend gebruik.
• Valrisico: haloperidol, benzodiazepines én het delier zelf; minimaliseer sedatie.
• Extrapiramidale bijwerkingen bij haloperidol, vooral oudere: acute dystonie, parkinsonisme, akathisie.
• Clopidogrel: geen relevante farmacokinetische interactie met haloperidol; geen wijziging nodig.
• Bupropion (voorgeschiedenis) verlaagt convulsiedrempel; niet actief in huidige medicatie maar wel relevant bij eventueel hervatten.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Vooropin het beleid, ook zonder medicatie starten:
  • antibiotische behandeling pyelonefritis optimaliseren en effect controleren (klinisch herstel, diurese, temperatuur, urinekweek)
  • oriëntatie-bevorderende omgeving, bril/gehoor, klok, familie aan bed
  • dag-nachtritme, voldoende licht overdag, rust 's nachts
  • hydratie/voeding, mobilisatie, valpreventie
  • medicatiereview op delier-uitlokkers
  • pijnbehandeling op maat
  • familie betrekken en informeren over beloop

Medicamenteus

• Alleen bij aanhoudende angst, gevaar of ernstige onrust ondanks niet-medicamenteuze maatregelen:
  • Haloperidol 0,5 mg per os, zo nodig herhalen, maximaal 2 mg/24 uur.
  • Vóór start en na 1-2 dagen: ECG controle (QTc), elektrolyten (K+, Mg²⁺).
  • Herevalueer dagelijks; zo snel mogelijk afbouwen en staken.
  • Bij onvoldoende effect of extrapiramidale bijwerkingen: overleg specialist ouderengeneeskunde of geriater; overweeg quetiapine laag gedoseerd.

R/ Haloperidol druppels 2 mg/ml
S/ 0,5 mg (= 5 druppels) p.o. zo nodig, max 2 dd
Da/ 10 ml

Aanvullende vragen casus 3