# Perifeer oedeem

> Klinisch-redeneerkader bij perifeer oedeem (gezwollen voeten en onderbenen): pitting vs non-pitting, Starling-evenwicht, DD lokaal vs systemisch, anamnese, onderzoek (CVD, DVT-beslisregel) en aanvullend onderzoek.

<warning>

Diagnostische samenvatting van [*Diagnostiek van alledaagse klachten* (hoofdstuk `59`, `2021`)](https://doi.org/10.1007/978-90-368-2620-4_59). Klinisch redeneren; geen behandelrichtlijn. Combineer met NHG-Standaarden *Hartfalen*, *Diepe veneuze trombose en longembolie* en *Varices*, en lokaal protocol.

</warning>

<note>

**STAT** **2025** **Bachelor** **j3** **: klinische conditie "Perifeer oedeem".** Bouw voort op bachelorkennis van eerdere jaren: naast cardiale oorzaken (hartfalen) ook nefrotisch syndroom (cursus *Arts en patiënt* *2*), levercirrose, lymfoedeem en medicatie.

</note>

## Kernpunten

- Pitting oedeem = abnormale toename extracellulair volume (druk laat impressie achter). Non-pitting = eiwitdepositie (lymfoedeem, myxoedeem).
- Denk in het **Starling-evenwicht**: hydrostatische druk ↑, colloïd-osmotische druk ↓, of capillaire permeabiliteit ↑.
- **Eenzijdig oedeem** → meestal lokaal (DVT, veneuze insufficiëntie, obstructie). **Tweezijdig** → kan lokaal of systemisch (hartfalen, lever, nier, medicatie, idiopathisch).
- Bij iedere oedeem-patiënt: check medicatie (Ca-antagonisten, NSAID's, corticosteroïden, thiazolidinedionen, oestrogenen, drop).
- Hartfalen is de belangrijkste **behandelbare ernstige** oorzaak: `4 %` van huisartspresentaties met oedeem.
- **CVD-meting** (halsvenen) is het meest onderscheidende LO-criterium tussen cardiaal en niet-cardiaal oedeem.
- DVT: klinische tekens zijn niet-betrouwbaar; gebruik de **eerstelijnsbeslisregel** + D-dimeer + echodoppler.
- Bij tweezijdig oedeem zonder duidelijke oorzaak: **(NT-pro)BNP + ECG**: normaal = hartfalen vrijwel uitgesloten.

## Klacht bij de huisarts

- Incidentie `7,6/1000` personen/j → `15–20` nieuwe patiënten per normpraktijk per jaar.
- Sterke leeftijdsafhankelijkheid: tot `65j` incidentie laag, daarna snel stijgend. **Helft van de patiënten is** **> 75j**.
- Vrouwen vaker dan mannen.
- Bij `3/4` doet huisarts gericht LO; bij `1/5` aanvullend bloedonderzoek; `~1/20` verwijzing tweede lijn.
- Presentatie bepaald door ongerustheid (angst voor hartziekte), cosmetische of praktische last (schoenen), of pijn (periostalgie).
- Vaak gevraagd: "plaspil"; maar juiste therapie hangt van de oorzaak af.

## Zwelling versus oedeem

Niet alle zwelling van voet of onderbeen is oedeem. Overweeg eerst:

- **Trauma**: distorsie, fractuur, achillespeesruptuur, hematoom na zweepslag.
- **Lokaal mechanisch**: (geruptureerde) Baker-cyste.
- **Pijn-/regulatiestoornis**: complex regionaal pijnsyndroom (`CRPS`, voorheen sympathische reflexdystrofie).
- **Ontsteking**: cellulitis, erysipelas, jicht.

Bij deze oorzaken staan meestal **pijn** of **functieverlies** op de voorgrond, niet zwelling alleen. Anamnese richten op acuut begin, trauma, koorts en pijnpatroon; dat differentieert snel.

## Pitting versus non-pitting oedeem

![Pitting oedeem van het rechteronderbeen: duidelijke impressie na drukken](https://media.farmakai.nl/r/kr/59.1-pitting-oedeem-rechteronderbeen.webp)**Figuur 59.1**: Pitting oedeem van het rechteronderbeen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Kenmerk
    </th>
    
    <th>
      Pitting
    </th>
    
    <th>
      Non-pitting
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Mechanisme
    </td>
    
    <td>
      Abnormale toename extracellulair volume
    </td>
    
    <td>
      Abnormale <strong>
        eiwitdepositie
      </strong>
      
       in subcutis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Druktest (<code>
        10s
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      Impressie blijft achter
    </td>
    
    <td>
      Geen impressie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Voorbeelden
    </td>
    
    <td>
      Hartfalen, veneuze insufficiëntie, DVT, medicatie, lever, nier, idiopathisch
    </td>
    
    <td>
      Lymfoedeem, myxoedeem
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Oorzaakcategorieën
    </td>
    
    <td>
      Starling-evenwicht verstoord
    </td>
    
    <td>
      Gestoorde lymfedrainage of schildklierpathologie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

**Druk 15s na de impressie opnieuw kijken**: als de impressie snel weg is → lage osmotische druk (lever, nier); als ze blijft → hoge hydrostatische druk.

</note>

## Pathofysiologie: Starling-evenwicht

Het interstitiële volume hangt af van drie factoren:

- **Hydrostatische druk** in arteriolen, venen en interstitium.
- **Colloïd-osmotische druk** door plasma-eiwitten (trekken vocht terug de capillair in).
- **Permeabiliteit** van de capillair.

Daarnaast anatomisch: de **kuitspierpomp** (spieractiviteit + intacte veneuze kleppen) transporteert veneus vocht proximaal en zuigt interstitieel vocht op in de relaxatiefase.

### Verstoring van het evenwicht

<accordion>
<accordion-item icon="i-lucide-arrow-up" label="Hydrostatische druk ↑">

**Lokaal:**

- Veneuze insufficiëntie (klepdisfunctie, primair of secundair na DVT/tromboflebitis)
- DVT
- Verminderde spierpomp (immobiliteit, dwarslaesie, spierziekten): *dependency syndrome*
- Proximale obstructie (tumor kleine bekken / abdomen, zwangerschap, lymfomen, May-Thurner, nutcracker)

**Systemisch:**

- Rechterkamerfalen (secundair aan linkerkamerfalen, COPD, (chronische) longembolie, pulmonale hypertensie)
- Medicatie (zie hieronder)

**Zeldzaam (zebra's):**

- Pericarditis constrictiva
- Hyperaldosteronisme
- Retroperitoneale fibrose
- Intravasculair B-cel lymfoom
- Geruptureerd femoraal aneurysma

<note>

**Geïsoleerd linkerkamerfalen zonder rechterkamerfalen geeft geen perifeer oedeem.** Perifeer oedeem bij hartfalen betekent dus dat het rechterkamercompartiment betrokken is.

</note>
</accordion-item>

<accordion-item icon="i-lucide-arrow-down" label="Colloïd-osmotische druk ↓">

- Verminderde aanmaak plasma-eiwitten: **levercirrose**.
- Verlies plasma-eiwitten: **nefrotisch syndroom**, *protein-losing* enteropathie.
- Ondervoeding / ernstige malabsorptie.

</accordion-item>

<accordion-item icon="i-lucide-droplets" label="Capillaire permeabiliteit ↑">

- **Idiopathisch oedeem**: vooral vrouwen, premenstrueel en bij warmte. Onschuldig.
- Lipo-oedeem (obesitas-gerelateerde dermale/epidermale veranderingen: *dimpling* / sinaasappelhuid op buik, billen, dijen). Voeten blijven meestal vrij; dus eigenlijk geen klassiek oedeem.

</accordion-item>

<accordion-item icon="i-lucide-route-off" label="Lymfoedeem (non-pitting)">

- **Primair**: aanlegstoornis, familiair, vrouwen > mannen, start na puberteit.
- **Secundair**: obstructie of beschadiging (maligniteit, radiotherapie, chirurgie, recidiverende erysipelas; wereldwijd filariasis).
- In `1e` stadium nog pitting, later fibrose → stugge consistentie.
- **Teken van Kaposi-Stemmer**: geen huidplooi op te tillen op basis van `2e` teen.
- Late stadia: hyperkeratose, papillomatose; *elephantiasis*.

</accordion-item>

<accordion-item icon="i-lucide-thermometer" label="Myxoedeem (non-pitting)">

- Ophoping mucopolysacchariden subcutaan.
- Gegeneraliseerd → **hypothyreoïdie**.
- Gelokaliseerd pretibiaal / op voetrug → **ziekte van Graves** (hyperthyreoïdie).

</accordion-item>
</accordion>

## Kansverdeling: einddiagnose huisarts (FaMe-net, K07)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Diagnose
    </th>
    
    <th>
      <code>
        15-24
      </code>
    </th>
    
    <th>
      <code>
        25-44
      </code>
    </th>
    
    <th>
      <code>
        45-54
      </code>
    </th>
    
    <th>
      <code>
        55-74
      </code>
    </th>
    
    <th>
      <code>
        75+
      </code>
    </th>
    
    <th>
      Totaal
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Gezwollen enkels e.c.i.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        49 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        72 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        65 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        66 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        64 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        65 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Varices / CVI
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Andere huidinfectie
    </td>
    
    <td>
      <code>
        25 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geneesmiddelbijwerking
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Decompensatio cordis
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tromboflebitis / flebotrombose
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige
    </td>
    
    <td>
      <code>
        22 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        11 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        14 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        13 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        12 %
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

`< 15j`: te weinig casuïstiek voor zinvolle onderverdeling; bij oedeem op die leeftijd lage drempel voor verwijzing.

<note>

- Hartfalen is bij een **man** met oedeem `~3×` waarschijnlijker dan bij een vrouw.
- Bij presentatie `> 75j`: alert op hartfalen, medicatie-bijwerking, veneuze insufficiëntie.
- Bij `< 25j`: denk ook aan cellulitis / erysipelas (`25 %` in die leeftijdsgroep).
- Bij `65 %` blijft de diagnose "gezwollen enkels e.c.i."; geduld en context mogen, niet meteen doorjagen bij intermitterende klachten.

</note>

## Voorkennis / context

### Richting **hartfalen**

- Doorgemaakt myocardinfarct (OR `3,8`), hypertensie of angina pectoris (OR `2,6`), ritmestoornissen, klepgebreken.
- Vaataandoeningen elders (CVA, perifeer arterieel vaatlijden).
- DM2, overgewicht, roken.
- Alcohol (cardiomyopathie), COPD (pulmonale hypertensie → rechtsdecompensatie), chemotherapie (late complicatie).
- Genetische cardiomyopathie.

### Richting **hepatogeen**

- Alcoholmisbruik, hepatitis B/C.

### Richting **lokaal / veneus**

- Eerdere DVT of tromboflebitis, staand beroep, varices in familie, recidiverende erysipelas (→ secundair lymfoedeem), immobiliteit, parese.
- Tumor bekken/abdomen (colon-ca, ovarium-ca, lymfoom).

### Zwangerschap

- Fysiologisch oedeem door lokale compressie, óf pathologisch: toxicose / pre-eclampsie / DVT.

### Schildklier

- Bekende schildklierafwijking → myxoedeem als ontsteking rust.

## Anamnese

### Probleemverheldering

Ongerustheid? Cosmetisch of praktisch bezwaar? Uitgesproken verwachting ("plaspil")? Wat wil patiënt weten?

### Een- versus tweezijdig

- **Eenzijdig** → DVT, veneuze insufficiëntie, lokale obstructie, lymfoedeem, trauma, cellulitis/erysipelas.
- **Tweezijdig** → lokaal (bilateraal CVI, beide kanten medicatie) of systemisch (cardiaal, hepatogeen, renaal, medicatie, endocrien, idiopathisch).

### Beloop

- Acuut / uren: DVT, allergische reactie, medicatie-start.
- Dagen–weken: hartfalen, nefrotisch syndroom, pre-eclampsie.
- Langzaam (maanden–jaren): CVI, lymfoedeem, chronisch hartfalen.
- Intermitterend, vooral middag/avond → idiopathisch, vroeg CVI.
- Vermindert 's nachts → verstoord capillair evenwicht (pitting).
- Blijft ook na positieverandering → lymfoedeem.

### Bijkomende klachten

- **Dyspnée d'effort (OR** **2,3****), orthopneu** → hartfalen (algemeen).
- **Nycturie** → vooral *rechtszijdig* hartfalen; horizontaal liggen brengt interstitieel vocht terug in vaatbed → renale uitscheiding `'s nachts`.
- **Nachtelijk hoesten** → vooral *linkszijdig* hartfalen: longstuwing.
- Moeheid → hartfalen, anemie (verlagend voor hartfunctie).
- **Zwaar / vermoeid gevoel** toenemend in de dag, af bij lopen → CVI (bursting).
- Nachtelijke krampen, *restless legs* → CVI.
- Hoofdpijn, visusklachten, buikpijn bij zwangerschap → **pre-eclampsie**.
- Gewichtstoename in korte tijd.
- Icterus, spider naevi, erythema palmare → levercirrose.

### Medicatie en intoxicaties

Oedeem als bijwerking of verergering:

- **Calciumantagonisten** (amlodipine, nifedipine): zeer frequent.
- **NSAID's**: vochtretentie, verergering hartfalen, nierfunctiedaling.
- **Thiazolidinedionen** (pioglitazon): vochtretentie.
- **Corticosteroïden**: vochtretentie.
- **Alfa-receptorblokkers** (doxazosine, tamsulosine), andere **vaatverwijders**.
- **Oestrogenen** (orale anticonceptie, HST): ook risicofactor DVT.
- **Bètablokkers**: negatief inotroop, kunnen bij kwetsbaar hart decompensatie uitlokken (maar zijn bij chronisch hartfalen juist gunstig).

Overige:

- **Overmatig dropgebruik**: mineralocorticoïd-effect, vochtretentie (vooral bij jongere patiënten met onbegrepen oedeem uitvragen).
- Roken, alcohol, intraveneus drugsgebruik (endocarditis tricuspidalis).

## Lichamelijk onderzoek

<steps level="3">

### Distributie

- Eenzijdig vs tweezijdig vs gegeneraliseerd.
- Ook sacraal bij bedlegerigen, rond de ogen (gezicht).
- Pleuravocht, ascites → systemisch.

### Pitting test

Druk `10s`, kijk na `15s`:

- Geen impressie → non-pitting → lymfoedeem, myxoedeem.
- Snelle herstel → lage colloïd-osmotische druk.
- Blijvende impressie → hoge hydrostatische druk.

### Algemeen

- **Gewicht**: niet-diagnostisch maar basis voor follow-up bij hartfalen. Overgewicht bemoeilijkt diagnostiek hartfalen/CVI.
- **Bloeddruk**: verhoogd kan wijzen op hartfalen; normale druk sluit het niet uit. Bij zwangere altijd.
- **Pols**: irregulair? Atriumfibrilleren kan oorzaak én gevolg zijn van hartfalen.
- **Ademhalingsfrequentie**: ↑ bij hartfalen, pulmonaal lijden, longembolie.
- Huidinspectie: erythema palmare, spider naevi, icterus (sclerae eerst) → lever.
- **Onderzoek op afstand** (beeldverbinding): bij stabiele patiënten bruikbaar voor gewicht, ademfrequentie en oedeem-inspectie; vooral nuttig bij chronische hartfalen-monitoring. Vereist instructie van patiënt én training arts.

### Hoofd / hals: centraalveneuze druk (CVD)

CVD-meting is het belangrijkste LO-criterium om cardiaal oedeem te onderscheiden.

- **Uitvoering**: halfzittende patiënt, vena jugularis externa, dichtdrukken bij kaakhoek, laagste collapspunt bij inspiratie bepalen.
- **Verhoogd**: collapspunt hóger dan horizontaal vlak door aanhechting `2e` rib.
- **Vuistregel**: aanhechting `2e` rib ≈ `12 mmHg`; kaakhoek ≈ `20 mmHg`.
- **Beoordeelbaarheid** (Borst & Molhuysen `1952`): `80 %` goed, `14 %` met moeite, `6 %` niet (korte/dikke nek). Normale `RA`-druk `0-5 mmHg`; bij rechterkamerfalen met perifeer oedeem `12-20 mmHg`.

Interpretatie:

- verhoogd → rechterkamerfalen zeer waarschijnlijk
- normaal → oedeem door lage osmotische druk of lokale oorzaak (CVI, lever, nier)
- niet-beoordeelbaar (korte/dikke nek) → aanvullend onderzoek

<caution>

Normale CVD sluit linkerkamerfalen niet uit.

</caution>

**Schildklier palperen** is hier weinig zinvol; de diagnostische winst is laag. Bij verdenking (myx)oedeem `TSH` aanvragen.

### Hart en longen

- Hartstoot palperen en percussie hart: grote interdoktervariatie, beperkte waarde.
- Auscultatie: **3e** **harttoon** (galopritme) → ernstig hartfalen, slechte prognose (lastig betrouwbaar vast te stellen).
- Tachycardie `> 100/min` → kan passen bij hartfalen.
- Posterobasale **crepitaties** → linksdecompensatie (OR `2,4`); verdwijnen na diepe ademteugen = bedlegerigheidsartefact.
- Pleuravocht: gedempte percussie, verminderd ademgeruis en stemfremitus.
- Verlengd exspirium, piepen → pulmonale oorzaak.

### De buik

- Caput Medusae, ascites (shifting dullness, undulatieteken) → levercirrose of systemisch oedeem.
- Vergrote lever → rechtsdecompensatie of levercirrose.
- **Abdominojugulaire test**: `10s` druk op midden buik tijdens inspectie jugularen; stijging CVD die wegvalt na loslaten = positief → rechterkamerfalen (LR+ goed, LR– beperkt).
- Palpabele tumor bekken/abdomen, liesklieren.

### De benen

**Tekens van veneuze insufficiëntie:**

- Pigmentatie (hemosiderine-neerslag), erytheem.
- *Ankle flare* / corona phlebectatica paraplantaris (uitgezette venen mediale/laterale enkel).
- Eczeem, *atrophie blanche* (witte verkleuring rond enkels).
- Varices (Besenreiser tot blow-outs).
- Pachydermie, hypodermitis, lipodermatosclerosis.
- Ulcus cruris venosum (meestal mediale malleolus).

![Ankle flare: uitgezette kleine venen mediaal en lateraal aan de enkel](https://media.farmakai.nl/r/kr/59.3-ankle-flare.webp)**Figuur 59.3**: Ankle flare (corona phlebectatica paraplantaris)

![Varices in het stroomgebied van de vena saphena magna, beiderzijds](https://media.farmakai.nl/r/kr/59.4-varices-vena-saphena-magna.webp)**Figuur 59.4**: Varices aan beide benen in het stroomgebied van de vena saphena magna

**Trombosebeen (DVT):**

- Klassiek: oedemateuze warme pijnlijke kuit, uitgezette venen, pijn bij dorsiflexie (**teken van Homans**: in praktijk weinig waarde).
- Kuitomtrek meten (verschil `≥ 3 cm` is criterium in beslisregel).
- *Alle* tekens samen → slechts `< 50 %` heeft echt DVT. Slechts `1/3` van DVT-patiënten heeft klassieke symptomen.

![Trombosebeen rechts: eenzijdig gezwollen, rood, opgezette aderen](https://media.farmakai.nl/r/kr/59.2-trombosebeen-rechts.webp)**Figuur 59.2**: Trombosebeen rechts

<note>

De proeven van Trendelenburg, Perthes, hoest- en kloptest worden in de huisartsenpraktijk **niet aanbevolen**: tijdrovend, subjectief, grote interdoktervariatie.

</note>
</steps>

## Eerstelijnsbeslisregel DVT

<dvt-beslisregel>



</dvt-beslisregel>

## Aanvullend onderzoek

### Bloedonderzoek

**Hartfalen:**

- **(NT-pro)BNP**: normaal bij normale nierfunctie + normaal ECG → hartfalen vrijwel uitgesloten.
- Afkapwaarden (eerste lijn, geleidelijk ontstaan): `NT-proBNP > 125 pg/ml`; `BNP > 35 pg/ml`.
- Acuut ontstaan: `NT-proBNP > 400`; `BNP > 100`.
- Aanvullend bij verdenking hartfalen: `Hb`, `Ht`, leuko + differentiatie, glucose, creatinine + `eGFR`, `Na`, `K`, `ALAT`, `ASAT`, `γ-GT`, lipiden, `CRP`, `TSH`.

**Lever / nier / voeding:**

- Serumalbumine bij verdenking lage colloïd-osmotische druk.
- Leverenzymen (`γ-GT`, alkalische fosfatase, `ALAT`, `ASAT`), eventueel stollingstesten.
- Creatinine, cholesterol, triglyceriden bij nefrotisch syndroom.

**DVT:**

- D-dimeer bij score `≤ 3` op beslisregel.
- Sommige labs hanteren **leeftijdsafhankelijke afkappunten** (bv. `leeftijd × 10 µg/L` boven `50 jaar`); volg lab-rapport.

**Pre-eclampsie:**

- Lever- en nierfuncties, glucose, trombocyten.

**Urine:**

- Stick op proteïnurie. Kwantitatief > `3,5` g/`24u` → nefrotisch syndroom.

### ECG

- Bij verdenking hartfalen: normaal ECG + normaal BNP → hartfalen vrijwel uitgesloten.
- Bij abnormaal ECG: beperkt PPV voor hartfalen, wel etiologie-informatie.
- Meest voorspellende afwijkingen: pathologische Q-golf, linkerbundeltakblok.
- Bij irregulair/inaequaal ritme → atriumfibrilleren uitsluiten.

### Röntgenonderzoek

- X-thorax: redistributie (bovenste longvelden), cardiomegalie, pleuravocht (meestal rechts) → hartfalen.
- Normale X-thorax sluit hartfalen **niet** uit (sensitiviteit bij ernstig HF `~48 %`).

### Echodoppler

- **DVT**: sens/spec `90–100 %`; positief → behandeling starten; negatief bij hoge klinische verdenking → herhaal na `5–7 dagen`.
- **CVI**: plaats, ernst en correctie-mogelijkheid; sens/spec `> 90 %`.

### Echocardiografie

- Bij onverklaarde dyspneu, abnormaal ECG, hartgeruis, verdenking hartfalen na BNP.
- Ejectiefractie, klepfunctie, druk in rechteratrium.
- Onderscheid HFrEF vs HFpEF; bepaalt behandeling.

### Overig (tweede lijn)

- Flebografie: bij insufficiëntie subgeniculair, vooral venae perforantes.
- Lymfescintigrafie, lymfangiografie, CT/MRI bij (vermoeden) lymfoedeem of obstructie.
- Inspanningstest: **niet zinvol** voor hartfalen-diagnose.

## Sensitiviteit / specificiteit bij hartfalen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Bevinding
    </th>
    
    <th>
      Sens
    </th>
    
    <th>
      Spec
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Kortademigheid
    </td>
    
    <td>
      <code>
        66 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        52 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Orthopneu
    </td>
    
    <td>
      <code>
        21 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        81 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Paroxismale nachtelijke dyspneu
    </td>
    
    <td>
      <code>
        33 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        76 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Oedeem in VG
    </td>
    
    <td>
      <code>
        23 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        80 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Verhoogde CVD
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        97 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Percutoir vergroot hart
    </td>
    
    <td>
      <code>
        91 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tachycardie (<code>
        > 100
      </code>
      
      /min)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        99 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Galopritme (S3)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        31 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        95 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Crepitaties
    </td>
    
    <td>
      <code>
        13 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        91 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      X-thorax afwijkend
    </td>
    
    <td>
      <code>
        62 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        67 %
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ECG afwijkend
    </td>
    
    <td>
      <code>
        94 %
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        61 %
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Individuele symptomen en tekens zijn **weinig sensitief** (behalve ECG). De diagnostische kracht zit in **combinaties**: tweezijdig pitting oedeem + verhoogde CVD + posterobasale crepitaties heeft sensitiviteit `58 %` met specificiteit `100 %`.

</note>

## Differentiaal-overzicht

Quick-reference per oorzaak: voorgeschiedenis (`VG`), anamnese, lichamelijk onderzoek (`LO`) en aanvullend onderzoek (`AO`):

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Oorzaak
    </th>
    
    <th>
      VG
    </th>
    
    <th>
      Anamnese
    </th>
    
    <th>
      LO
    </th>
    
    <th>
      AO
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Hartfalen
    </td>
    
    <td>
      MI, hypertensie, AP, klepgebrek, ritmestoornis, COPD
    </td>
    
    <td>
      Dyspneu, orthopneu, nycturie, nachtelijk hoesten
    </td>
    
    <td>
      Verhoogde CVD, posterobasale crepitaties, hepatomegalie, abdominojugulaire <code>
        +
      </code>
    </td>
    
    <td>
      (NT-pro)BNP, ECG, X-thorax
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      CVI
    </td>
    
    <td>
      Varices
    </td>
    
    <td>
      Zwaar/vermoeid gevoel, <em>
        restless legs
      </em>
    </td>
    
    <td>
      Pigmentatie, varices, ankle flare, eczeem, <em>
        atrophie blanche
      </em>
      
      , ulcus
    </td>
    
    <td>
      Echodoppler
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Medicatie
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Ca-antagonist, NSAID, glitazon, corticosteroïd, oestrogeen, drop
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Staken op proef
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Obstructie
    </td>
    
    <td>
      Tumor abdomen/bekken, zwangerschap
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Palpabele massa, lieskliervergroting
    </td>
    
    <td>
      Echo, CT
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Levercirrose
    </td>
    
    <td>
      Alcohol, hepatitis B/C
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Erythema palmare, spider naevi, icterus, ascites
    </td>
    
    <td>
      Lab, echo
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Schildklier
    </td>
    
    <td>
      Bekende schildklierafwijking
    </td>
    
    <td>
      Hyper-/hypothyreoïdie-symptomen
    </td>
    
    <td>
      (Myx)oedeem (gegeneraliseerd of pretibiaal)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        TSH
      </code>
      
      , <code>
        FT4
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nefrotisch syndroom
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Algehele malaise
    </td>
    
    <td>
      Hypotensie, gegeneraliseerd oedeem
    </td>
    
    <td>
      Proteïnurie <code>
        > 3,5 g/24u
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      (Pre-)eclampsie
    </td>
    
    <td>
      Eerdere toxicose
    </td>
    
    <td>
      Zwangerschap, hoofdpijn, visusklachten, buikpijn
    </td>
    
    <td>
      Hypertensie, snelle gewichtsstijging
    </td>
    
    <td>
      Proteïnurie, lab + trombo's
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      DVT
    </td>
    
    <td>
      Maligniteit, immobilisatie, OK, OC
    </td>
    
    <td>
      Acuut eenzijdig
    </td>
    
    <td>
      Eenzijdige zwelling, kuit <code>
        ≥ 3 cm
      </code>
      
       verschil
    </td>
    
    <td>
      Beslisregel + D-dimeer + echodoppler
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Alarmsignalen

<warning>

**Spoed:**

- Acuut eenzijdig pijnlijk gezwollen kuit + risicofactoren (maligniteit, recent immobilisatie, OC-gebruik) → **DVT**: beslisregel + echodoppler dezelfde dag; overweeg longembolie.
- Plotse dyspneu, pijn op de borst, tachycardie + DVT-kenmerken → **longembolie**.
- Pre-eclampsie-kenmerken (hypertensie, hoofdpijn, visusklachten, buikpijn + proteïnurie) in tweede helft zwangerschap.
- Nieuwe orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu, galopritme + tweezijdig pitting oedeem → acuut hartfalen.
- Rood, warm, pijnlijk, scherp begrensd beeld met koorts → **erysipelas / cellulitis** (verwar niet met oedeem).
- Ernstige nierinsufficiëntie bij nefrotisch syndroom.

</warning>

## Verwijscriteria

- **Cardioloog**: diagnostische twijfel hartfalen (verhoogd BNP + abnormaal ECG), HFpEF evaluatie, kleplijden.
- **Internist / nefroloog**: nefrotisch syndroom, onverklaarde proteïnurie.
- **Internist / hepatoloog**: verdenking cirrose zonder duidelijke oorzaak.
- **Vaatchirurg / dermatoloog**: refractaire CVI, ulcus cruris venosum, therapieresistente varices.
- **Gynaecoloog / obstetrische spoed**: pre-eclampsie-verdenking.
- **Lymfoedeem-specialist / fysiotherapeut (huidtherapie)**: (secundair) lymfoedeem voor manuele lymfedrainage en compressie.
- **Spoed**: verdenking longembolie, acute ruptuur, hoge nierinsufficiëntie met oligurie.

## Diagnostische flow (samenvatting)

![Stroomdiagram diagnostiek perifeer oedeem](https://media.farmakai.nl/r/kr/59.5-stroomdiagram-diagnostiek-oedeem.webp)**Figuur 59.5**: Stroomdiagram voor het diagnosticeren van oedeem

<steps>

### Distributie

Eenzijdig → lokaal uitwerken (DVT, CVI, cellulitis, obstructie). Tweezijdig → systemisch overwegen.

### Pitting of non-pitting

Druk `10s`. Non-pitting → lymfoedeem of myxoedeem (check TSH). Pitting → verder.

### Tekens CVI

Duidelijke varices + pigmentatie + ankle flare + eczeem, zonder systemische tekens → CVI; aanvullend onderzoek niet nodig.

### Tekens hartfalen

Dyspnée d'effort, orthopneu, nycturie, cardiale VG, verhoogde CVD, crepitaties → (NT-pro)BNP + ECG + X-thorax.

### Medicatie-review

Staken proefwijze bij verdenking (Ca-antagonist, NSAID, glitazon, drop).

### Lab + urine

Serumalbumine, leverenzymen, creatinine, proteïnurie-stick.

### Refractair / atypisch

Tweede lijn voor echo (vaat, hart), evt. beeldvorming bekken/abdomen.

</steps>

## Bijzondere groepen

### Ouderen

- Min of meer fysiologisch intermitterend oedeem door afhangende benen + immobiliteit; geruststellen bij overige afwezigheid van tekens.
- Polyfarmacie-review essentieel.
- Hartfalen vaker onderdiagnosticeerd; lage drempel voor BNP.

### Zwangeren

- Fysiologisch oedeem vs. pre-eclampsie vs. DVT.
- Bloeddruk + proteïnurie altijd.
- DVT-beslisregel is **niet gevalideerd** voor zwangeren; bij klinische verdenking direct echodoppler.

### Jongeren met onbegrepen oedeem

- Idiopathisch oedeem (v>m, premenstrueel, warmte).
- Overmatig dropgebruik.
- Auto-immuun (SLE) of nefrotisch syndroom.
- Recidiverende erysipelas → beginnend secundair lymfoedeem.

### Kinderen

Oedeem bij kinderen is **zeldzaam** en veel vaker dan bij volwassenen een uiting van ernstige pathologie; lage drempel voor verwijzing.

## Verwant

- [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie): bij hartfalen-risico
- [Dyspepsie](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie): bij ascites / lever
- [Cellulitis / erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas): differentieer van oedeem
- [Acute buikpijn](/klinisch-redeneren/acute-buikpijn): bij obstructie / ascites / DVT+PE
- [Verwardheid](/klinisch-redeneren/verwardheid): bij oedeem met encefalopathie (lever, nier, hartfalen)

<bronnen>

## Bron

### Hoofdbron

- Hobma SO, Lamfers EJP, Nagtzaam IF, Schuurmans MMJ. *Enkeloedeem*. In: *Diagnostiek van alledaagse klachten*. Hoofdstuk `59`. Bohn Stafleu van Loghum, `2021`. Print ISBN `978-90-368-2619-8`, elektronisch ISBN `978-90-368-2620-4`. DOI: [10.1007/978-90-368-2620-4_59](https://doi.org/10.1007/978-90-368-2620-4_59).

### Richtlijnen (voor behandelbeleid)

- NHG-Standaard *Hartfalen*.
- NHG-Standaard *Diepe veneuze trombose en longembolie*.
- NHG-Standaard *Varices*.
- NHG-Standaard *Zwangerschap en kraamperiode*: pre-eclampsie.
- NHG-Standaard *Schildklieraandoeningen*: (myx)oedeem bij hypo-/hyperthyreoïdie.

### Meetmethoden

- Borst JGG, Molhuysen JA. Exact determination of the central venous pressure by a simple clinical method. *Lancet* `1952`;`2`(`6737`):`304–9`.

### Aanvullend leesmateriaal

- De Jongh TOH (red.). *Fysische diagnostiek*. `2e` druk. Bohn Stafleu van Loghum, `2015`: hartfalen, CVD-meting, vaatonderzoek.

</bronnen>