# Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis > Samenvatting van de NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis (M92): diagnostiek, prednis(ol)on-behandeling en afbouw, controles, glucocorticoïd-aandachtspunten en spoedherkenning van arteriitis temporalis. Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis* (M92, versie 1.2, juni 2025).
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel. ## Kernpunten - Diagnose **polymyalgia rheumatica (PMR)** bij patiënten `> 50 jaar` met, ná uitsluiten van andere oorzaken: - bilaterale pijn en stijfheid in nek/schouderregio en/of heup/bekkenregio, met bewegingsbeperking door de pijn - klachten `> 4 weken` (gerekend vanaf de 1e klachten) - ochtendstijfheid `> 60 min` - `BSE > 40 mm/uur` - De diagnostiek draait vooral om het **uitsluiten** van ziektebeelden die op PMR lijken (o.a. late-onset reumatoïde artritis, statine-myopathie, hypothyreoïdie, maligniteit). - Gebruik snelle verbetering op glucocorticoïden **niet** als diagnostische test: ook andere aandoeningen reageren gunstig. - Start `prednis(ol)on 15 mg/dag` gedurende `1 maand`; bouw daarna geleidelijk af in `1-2 jaar`.
Blijf gedurende de hele behandeling alert op een alternatieve diagnose. - **Arteriitis temporalis is spoed.** Bij vermoeden: beoordeling door reumatoloog/internist `binnen 24 uur`.
Bij gezichtsveldverlies, acute visusdaling of dubbelzien: **met spoed naar de oogarts**. Eenmaal opgetreden blindheid is bijna altijd irreversibel. - Therapeutisch doel: - PMR: *afwezigheid van klachten* met de laagst mogelijke prednis(ol)on-dosering, en het beperken van glucocorticoïd-bijwerkingen. - arteriitis temporalis: voorkomen van irreversibele visusschade/blindheid en ischemische complicaties. ## Klinisch beeld ### Polymyalgia rheumatica PMR is een syndroom met symmetrische pijn en stijfheid in de nek/schouderregio en/of heup/bekkenregio, ochtendstijfheid en (meestal) een verhoogde BSE. De klachten ontstaan in *1-7 dagen* of geleidelijker en belemmeren dagelijkse bezigheden (opstaan uit stoel of bed, wassen, aankleden). De diagnose kan pas na enkele weken klachten worden gesteld. - komt vrijwel uitsluitend voor `> 50 jaar`; de meeste gevallen ná het 70e jaar - incidentie ongeveer *0,5-1 per 1000* patiënten per jaar; vrouw:man ongeveer *2-3:1* - `5-15%` van de patiënten met PMR heeft of ontwikkelt **arteriitis temporalis** Bij ruim *1/3* zijn er systemische verschijnselen (subfebriele temperatuur, malaise, vermoeidheid, anorexie, gewichtsverlies). Tot *50%* heeft ook distale symptomen (artritis van de polsen, pitting-oedeem van de extremiteiten). Soms een lichte normocytaire anemie of afwijkende leverwaarden. ### Differentiaaldiagnose - (late-onset) reumatoïde artritis - myopathie door statines - artrose - hypothyreoïdie ([Hypothyreoïdie](/aandoeningen/hypothyreoidie)) - maligniteit (o.a. multipel myeloom) - infectieziekten (prodromen/restklachten virusziekten of luchtweginfecties) - aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat De prognose van PMR is goed: bij behandeling met glucocorticoïden verdwijnen de klachten meestal binnen enkele dagen tot *1 week*. PMR kan recidiveren, maar beïnvloedt de levensverwachting niet. ## Diagnostiek ### Anamnese Vraag bij vermoeden van PMR naar: - pijn: lokalisatie, eenzijdig of symmetrisch, houdings-/bewegingsafhankelijk of continu, invloed op dagelijks leven en slaap - stijfheid: lokalisatie, tijdstip, duur, invloed op functioneren - duur van de klachten Vraag actief naar klachten die kunnen wijzen op **arteriitis temporalis**: - nieuwe, onbekende hoofdpijn (lokalisatie, enkel- of dubbelzijdig) - pijn bij kauwen, pijn bij haren kammen - visusproblemen: gedeeltelijk of totaal gezichtsveldverlies, snel ontstane visusdaling, dubbelzien; voorbijgaand of permanent Besteed voor **andere oorzaken** aandacht aan: - gezwollen gewrichten of peesscheden (reumatoïde artritis) - temperatuur (infectie) - malaise, gewichtsverlies, rugpijn, hoesten (maligniteit, hypothyreoïdie) - statinegebruik en spierzwakte (myopathie) - beloop in de tijd (begin, snelheid van ontstaan, voorafgaande klachten) ### Lichamelijk onderzoek Onderzoek beiderzijds: - actief bewegingsonderzoek nek, schouders en heupen: let op pijn, beperkingen en **krachtverlies** (wijst op myopathie) - perifere gewrichten (knie, pols, vinger-/handgewrichten): zwelling/gevoeligheid (reumatoïde artritis), aanwijzingen carpaletunnelsyndroom - palpatie **arteria temporalis**: gevoeligheid, pijn, zwelling, en aan-/afwezigheid van pulsaties - meet de temperatuur ### Aanvullend onderzoek Bepaal de `BSE`; verricht bij een verhoogde BSE verder bloedonderzoek op indicatie: - bloedbeeld (infectie, maligniteit) - `TSH` (hypothyreoïdie) - totaal eiwit + eiwitspectrum (multipel myeloom) - `CK` (statine-myopathie, poly-/dermatomyositis) De werkgroep kiest voor de **BSE** (niet de CRP) bij diagnostiek en follow-up: geen meerwaarde van CRP boven BSE, veel ervaring in de huisartsenpraktijk en aansluiting bij bestaande criteria.
Een eerder bepaalde BSE is bruikbaar als individuele referentiewaarde. ### Evaluatie #### Sluit eerst veelvoorkomende alternatieven uit Met name (late-onset) reumatoïde artritis (gezwollen gewrichten, tangentiële drukpijn MCP's/MTP's, ochtendstijfheid `≥ 30 min`, klachten `> 4 weken` ondanks NSAID) en hypothyreoïdie (`TSH`). #### Weeg andere verklaringen Infectie, maligniteit (multipel myeloom: anemie, verhoogd totaal eiwit), tendino-artrogene nek-/schouder-/heupklachten, myopathie (spierzwakte > pijn, verhoogd `CK`, statinegebruik), aspecifieke klachten bewegingsapparaat (vaak `< 50 jaar`, normale BSE). #### Stel de diagnose PMR Bij patiënten `> 50 jaar` als de klachten redelijkerwijs niet anders te verklaren zijn én: duur `> 4 weken`, bilaterale pijn nek/schouder en/of heup/bekken, ochtendstijfheid `> 60 min`, `BSE > 40 mm/uur`. #### Leg het klinisch beeld vast Zorg voor goede verslaglegging om verbetering door medicatie te kunnen beoordelen. Atypische manifestaties (asymmetrie, ontbrekende BSE-verhoging) komen voor. ## Behandeling ### Voorlichting - Bij PMR zijn nek/schouder en/of heup/bekken stijf en pijnlijk, vooral 's ochtends; de oorzaak is onbekend. - Behandeling is meestal met glucocorticoïden; doorgaans snelle verbetering, genezing zonder restschade.
De behandeling duurt in het algemeen `1-2 jaar` en mag **niet ineens** gestaakt worden. - PMR kan gepaard gaan met arteriitis temporalis (andere dan gewone hoofdpijn, soms bij kauwen, soms problemen met het zien). Instrueer de patiënt **direct contact** op te nemen bij: - koorts (`> 38,0 °C`); glucocorticoïden geven immunosuppressie en kunnen het beeld maskeren - niet-bekende hoofdpijn - acute visusdaling, (eenzijdig, soms kortdurend) visusverlies of dubbelzien ### Medicamenteus: prednis(ol)on Doel van de behandeling is **afwezigheid van klachten**. Start met `prednis(ol)on 1 dd 15 mg` gedurende `1 maand`. Continueer de aanvangsdosering tot minimaal *2 weken* ná het verdwijnen van de klachten, ook bij eerdere verbetering. Verminder daarna elke `4 weken` met `2,5 mg` tot `10 mg/dag`; daarna zeer geleidelijk verder. Bij terugval (klachten of oplopende BSE zonder andere oorzaak): terug naar het laagste niveau waarop de klachten afwezig/acceptabel waren, en na `4 weken` opnieuw proberen te verlagen. #### Receptvoorbeeld: start PMR ```recipe /** * Nieuwe diagnose PMR, geen contra-indicaties voor glucocorticoïden. * Vaste startfase; afbouw op geleide van klachten en BSE. */ R/ prednisolon tablet 5 mg Da/ 90 tabletten S/ 1 dd 3 tabletten (15 mg) 's ochtends #! continueer 15 mg tot >= 2 weken na klachtenvrij; daarna elke 4 weken 2,5 mg omlaag tot 10 mg #! nuchtere glucose vóór start en 3-7 dagen erna; bloeddruk regelmatig in begin # osteoporosepreventie volgens NHG Fractuurpreventie; niet abrupt staken ``` **Aandachtspunten bij glucocorticoïden:** - **Immunosuppressie**: wees alert op infecties en reactivering van latente infecties (o.a. tuberculose).
Instrueer contact bij koorts `> 38,0 °C`. - **Bijnierschorssuppressie**: bouw altijd geleidelijk af; nooit abrupt staken. - **Osteoporose**: geef bisfosfonaten volgens [NHG-Standaard Fractuurpreventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie);
overweeg aanvullend calcium en vitamine D. Staak het bisfosfonaat bij het beëindigen van de glucocorticoïden. - **Maagbescherming** alleen bij een risicofactor (ulcus pepticum in anamnese, of gebruik van NSAID's, SSRI's, salicylaten of anticoagulantia);
zie [Ulcus pepticum](/aandoeningen/maagklachten/ulcus-pepticum). Bij glucocorticoïd-monotherapie is maagbescherming **niet** geïndiceerd. - **Hyperglykemie**: bepaal nuchtere glucose vóór start en `3-7 dagen` erna; bij hyperglykemie beleid conform [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2). ### Niet-medicamenteus De werkzaamheid van fysiotherapie bij PMR is niet onderzocht. ## Controles Controleer regelmatig en langdurig. Gebruik de aanwezigheid en ernst van de klachten en de **BSE** om het ziekteproces te volgen. Heroverweeg de diagnose als het klachtenpatroon en/of de BSE niet naar verwachting afnemen, of bij toename ondanks behandeling. ### Controlemomenten `1 week` en `4 weken` na start (na 1 week mag al verbetering verwacht worden), en daarna `1-4 weken` na elke dosisverandering. ### BSE Bepaal de BSE `4 weken` na start en daarna `1-4 weken` na elke dosisverandering. Heroverweeg de diagnose of stel het afbouwschema bij als de (meermalen gemeten) BSE oploopt. ### Glucose en bloeddruk Nuchtere glucose vóór start en `3-7 dagen` erna; bij hyperglykemie beleid conform DM2. In het begin van de behandeling is regelmatige controle van de bloeddruk gewenst. Beoordeel bij elke controle pijn en stijfheid (opstaan, slaap, wassen/aankleden, actief armen/benen heffen), de globale indruk (eventueel VAS), ochtendstijfheid in minuten, nieuwe klachten passend bij een alternatieve diagnose of bij **arteriitis temporalis**, en medicatie (bijwerkingen, innameschema). Veel patiënten verbeteren goed, maar worden niet compleet klachtenvrij. Overweeg een alternatieve diagnose bij uitblijven van verbetering ná de eerste weken, of bij verschijnselen die niet bij PMR of arteriitis temporalis passen. ## Arteriitis temporalis Arteriitis temporalis (reuscelarteriitis) is een **vasculitis** van grote en middelgrote arteriën uit de aortaboog. Potentieel ernstig door complicaties zoals blindheid en thoracaal aorta-aneurysma/aortadissectie. Komt bijna uitsluitend voor `> 50 jaar`; `40-60%` van de patiënten met arteriitis temporalis heeft of ontwikkelt ook PMR. ### Klachten en symptomen - niet eerder bekende, heftige, uni- of bilaterale, stekende/bonzende hoofdpijn, meestal bij de slapen - gevoelige hoofdhuid - pijn bij kauwen (kaakclaudicatie) - visusklachten: amaurosis fugax, (gedeeltelijk of totaal) visusverlies van 1 oog, dubbelzien; soms in korte tijd tweezijdig - systemische verschijnselen: koorts, verlies van eetlust, gewichtsverlies Bij lichamelijk onderzoek: pijnlijke, verdikte, knobbelig aanvoelende takken van de arteria temporalis superficialis, waarvan de pulsaties niet meer voelbaar zijn; de BSE is in het algemeen verhoogd. Voor de diagnose is een **biopt** van de arteria temporalis noodzakelijk; de onderzoekscriteria voldoen niet goed voor de diagnostiek. **Arteriitis temporalis = spoed.** - Bij vermoeden: beoordeling door reumatoloog/internist `binnen 24 uur` na presentatie. - Bij (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies, acute visusdaling of dubbelzien: **met spoed naar de oogarts**. Eenmaal opgetreden blindheid is, ondanks glucocorticoïden, bijna altijd irreversibel, tenzij in een zeer vroeg stadium gestart wordt. ### Behandeling (tweede lijn) De behandeling vindt plaats onder regie van reumatoloog/internist. Ter oriëntatie: - ongecompliceerde arteriitis temporalis: `40-60 mg` prednis(ol)on per dag - bij oogheelkundige complicaties: `1 mg/kg` prednis(ol)on per dag - bij dreigende ischemische complicaties: desgewenst een trombocytenaggregatieremmer toevoegen - behandelduur `1-2 jaar` ## Verwijscriteria **Spoed:** - vermoeden arteriitis temporalis → reumatoloog/internist, beoordeling `binnen 24 uur` - acute visusdaling, (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies of dubbelzien → met spoed naar de oogarts Verwijs naar of consulteer een reumatoloog/internist bij: - ernstige bijwerkingen van of contra-indicaties voor langdurig glucocorticoïdgebruik (eventuele behandeling met methotrexaat) - uitblijven van klinische verbetering na `1 week`, of geen duidelijke klinische én biochemische verbetering binnen `4 weken` na start - regelmatige terugval (`> 2×` per jaar) - onmogelijkheid de glucocorticoïddosering te verminderen - twijfel aan de diagnose ## Buiten de scope van deze pagina - Geïsoleerde arteriitis temporalis zonder PMR en overige vormen van vasculitis; diagnostiek en behandeling in de tweede lijn. - Instelling op **methotrexaat** als steroïdsparend middel; onder regie van reumatoloog/internist. ## Bron - NHG-Standaard *Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis* ([M92](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/polymyalgia-rheumatica-en-arteriitis-temporalis)), versie 1.2, juni 2025. NHG-werkgroep: Hakvoort L, Dubbeld P, Ballieux MJP, Dijkstra RH, Meijman HJ, Weisscher PJ, Willemse BG, Eizenga WH. - Farmacotherapeutisch Kompas: [prednisolon](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/prednisolon__systemisch_), [prednison](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/prednison). - Patiënteninformatie: [Thuisarts: Spierreuma](https://www.thuisarts.nl/polymyalgia-rheumatica) en [Thuisarts: Reuscel-arteriitis](https://www.thuisarts.nl/reuscel-arteriitis).