# Polyfarmacie

> Samenvatting van de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen: definitie, indicatie voor medicatiebeoordeling, de STRIP-methode, START/STOPP en aandachtspunten bij voorschrijven aan kwetsbare ouderen.

<warning>

Polyfarmacie is geen ziekte maar een risicosituatie. Deze pagina vat de
*Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen* samen. Gebruik lokaal
protocol, het Farmacotherapeutisch Kompas en klinisch oordeel; beoordeel
medicatie altijd samen met de apotheker.

</warning>

## Kernpunten

- Polyfarmacie is het chronisch gebruik van `≥ 5` voorgeschreven geneesmiddelen;<br />


bij `≥ 10` middelen spreekt men van hyperpolyfarmacie.
- Het speelt vooral bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit; risico's zijn<br />


bijwerkingen, interacties, onder- en overbehandeling, valincidenten,<br />


therapieontrouw en (vermijdbare) ziekenhuisopnames.
- Een **medicatiebeoordeling** is geïndiceerd bij patiënten `≥ 70 jaar` die<br />


chronisch `≥ 5` geneesmiddelen gebruiken én `≥ 1` risicofactor hebben.
- Evalueer systematisch met de STRIP-methode: per middel starten, stoppen of<br />


wijzigen, met prioritering en in overleg met de apotheker.
- De grootste valkuilen zijn valrisicoverhogende en anticholinerge middelen,<br />


en het niet aanpassen van de dosering aan de nierfunctie.
- Therapeutisch doel:

  - behoud van functioneren, zelfstandigheid en kwaliteit van leven.
  - minimaliseren van geneesmiddelgerelateerde schade (bijwerkingen,<br />
  
  
  interacties, vallen, ziekenhuisopname).
  - onder- en overbehandeling opheffen zodat elk middel een actuele,<br />
  
  
  passende indicatie houdt.

## Achtergrond

- Polyfarmacie komt in alle leeftijdsgroepen voor en neemt toe met de leeftijd;<br />


bij `75`-plussers gebruikt circa `45%` chronisch `≥ 5` geneesmiddelen.
- Niet het kalenderaantal middelen alleen, maar vooral de **kwetsbaarheid**<br />


bepaalt de kans op farmacotherapiegerelateerde problemen (`FTP`'s).
- Hoe meer middelen en innamemomenten, hoe groter de kans op interacties,<br />


bijwerkingen, fouten en therapieontrouw; streef naar zo min mogelijk<br />


doseermomenten (`1 dd` waar mogelijk).

## Diagnostiek

Een medicatiebeoordeling is volgens de richtlijn geïndiceerd bij patiënten
`≥ 70 jaar` die chronisch `≥ 5` geneesmiddelen gebruiken én minimaal `1`
risicofactor hebben:

- verminderde nierfunctie
- verminderde cognitie
- verhoogd valrisico
- signalen van verminderde therapietrouw
- niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis)
- niet-geplande ziekenhuisopname

De werkgroep adviseert proactief een medicatiebeoordeling bij de hoogste
risicogroep: patiënten `≥ 75 jaar` met `≥ 10` geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie)
en/of vastgestelde kwetsbaarheid. Een medicatiebeoordeling gebeurt op indicatie,
niet routinematig periodiek.

## Behandeling

### De medicatiebeoordeling (STRIP)

<steps level="4">

#### Farmacotherapeutische anamnese

Gesprek met de patiënt over actueel gebruik (welke, hoe, wanneer), inclusief
vrij verkrijgbare middelen, gebruiksproblemen, bijwerkingen en allergieën;
stel persoonlijke behandeldoelen op.

#### Farmacotherapeutische analyse

Ordenen van de gegevens; de Nederlandse `STOPP/START`-criteria dienen als hulpmiddel.

#### Overleg apotheker en arts

Bij voorkeur mondeling; een farmacotherapeutisch behandelplan met prioritering opstellen.

#### Terugkoppeling naar de patiënt

Het gewijzigde plan in een behandelconsult bespreken en zo nodig bijstellen.

#### Follow-up

Afspraken maken over de controle en evaluatie van de afgesproken acties.

</steps>

### De analyse per middel

De farmacotherapeutische analyse loopt per geneesmiddel langs vaste vragen
(de Polyfarmacie Optimalisatie Methode, `POM`):

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Stap
    </th>
    
    <th>
      Vraag
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      1
    </td>
    
    <td>
      Welke geneesmiddelen worden er echt ingenomen, met welke indicatie?
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      2
    </td>
    
    <td>
      Welke bijwerkingen (<code>
        ADE
      </code>
      
      ) zijn aanwezig?
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      3
    </td>
    
    <td>
      Welk geneesmiddel moet erbij (<code>
        START
      </code>
      
      , onderbehandeling)?
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      4
    </td>
    
    <td>
      Welk geneesmiddel moet eraf (<code>
        STOPP
      </code>
      
      , onnodig of ongeschikt)?
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      5
    </td>
    
    <td>
      Welke klinisch relevante interacties zijn aanwezig?
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      6
    </td>
    
    <td>
      Klopt de dosering, frequentie en toedieningsvorm (o.a. nierfunctie)?
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Aandachtspunten bij ouderen

- **Valrisicoverhogende medicatie** (`FRIDs`): antihypertensiva en diuretica,<br />


psychofarmaca (benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica), opioïden,<br />


alfablokkers en anticholinergica.
- **Anticholinerge belasting** geeft verwardheid, obstipatie, urineretentie en<br />


droge mond: `TCA`'s, urologische spasmolytica, eerste-generatie antihistaminica.
- **Farmacokinetiek**: de nierfunctie daalt met de leeftijd; pas renaal geklaarde<br />


middelen aan op de `eGFR`. Lipofiele middelen stapelen door een groter<br />


verdelingsvolume (langere halfwaardetijd).
- **Farmacodynamiek**: ouderen zijn gevoeliger voor `CZS`-dempers en hebben een<br />


tragere baroreflex (meer orthostase).

<tip>

Bij een onverklaarde nieuwe klacht (vallen, verwardheid, obstipatie): denk eerst
aan een bijwerking of interactie vóór je een nieuw middel toevoegt
(voorkom een prescribing cascade).

</tip>

## Verwijzen of consulteren

- Voer de medicatiebeoordeling samen met de apotheker uit.
- Overleg met of verwijs naar een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde<br />


of (ziekenhuis)apotheker/klinisch farmacoloog bij complexe multimorbiditeit,<br />


onduidelijke interacties of een lastige afbouw.

<bronnen>

## Bron

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)
- [STOP/START-NL criteria](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/medicatiebeoordeling_bij_polyfarmacie.html)
- [Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)
- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</bronnen>