# Migraine

> Samenvatting van de NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): diagnostiek, aanvalsbehandeling met stappenplan, preventieve behandeling en differentiaaldiagnose met spanningshoofdpijn, MOH en clusterhoofdpijn.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Hoofdpijn* (M19, `versie 5.1`, `april 2025`). Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Stel de diagnose op basis van anamnese (en eventueel `hoofdpijndagboek`); lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen **niets** toe.
- Start de aanvalsbehandeling bij het **begin** van de hoofdpijn (níet in de aura- of prodromale fase).
- Stappenplan: `1` paracetamol → `2` NSAID → `3` triptaan → `4` NSAID + triptaan. Beoordeel elke stap na `2-3` aanvallen.
- Overweeg **preventieve behandeling** bij `≥ 2` aanvallen per maand. Eerste keus: bètablokker of candesartan (off-label).
- Migraine, vooral met aura, is een onafhankelijke risicofactor voor `herseninfarct`, `hersenbloeding` en `myocardinfarct`. Stel een CVRM-profiel op vanaf `40 jaar`.
- Schrijf **geen opioïden** voor. Veelvuldig gebruik van analgetica/triptanen geeft risico op **medicatieovergebruikshoofdpijn** (MOH).
- Behandel MOH **eerst** wanneer aanwezig; onderliggende migraine is anders niet te herkennen.

## Klinisch beeld

Recidiverende eenzijdige hoofdpijnaanvallen `4-72 uur`, vaak bonzend, matig tot heftig, met misselijkheid en/of foto- en fonofobie; verergert bij geringe fysieke inspanning en verhindert dagelijkse activiteiten.

Prevalentie `~15%` in de algemene bevolking, piekincidentie `35-39 jaar`, `~2×` vaker bij vrouwen. Bij kinderen kan migraine vanaf `~6 jaar` optreden; bij vrouwen vaak begin rond de menarche. Na `50-60 jaar` neemt migraine bij de meeste patiënten af in ernst én frequentie.

### Fasen van een aanval

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Fase
    </th>
    
    <th>
      Duur
    </th>
    
    <th>
      Kenmerken
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Prodromaal
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      uren tot dagen
    </td>
    
    <td>
      vermoeidheid, stemmingsverandering, trek in voeding, spierpijn (nek), gevoeligheid geuren/geluiden
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Aura
      </strong>
      
       (<code>
        ~1/3
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5-60
      </code>
      
       min
    </td>
    
    <td>
      reversibel focaal neurologisch symptoom: visus (flikkerscotomen), tintelingen lippen/gelaat/hand; ontwikkelt zich <strong>
        geleidelijk
      </strong>
      
       in <code>
        ≥ 5
      </code>
      
       min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Pijn/migrainefase
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4-72
      </code>
      
       uur (volwassenen); <code>
        2-72
      </code>
      
       uur (kinderen)
    </td>
    
    <td>
      eenzijdig, bonzend, matig tot heftig; foto-/fonofobie; misselijkheid/braken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Postdromaal
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      uren tot dagen
    </td>
    
    <td>
      vermoeidheid, concentratieproblemen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Bij kinderen is migraine vaker bilateraal (frontotemporaal) en korter; foto-/fonofobie zijn af te leiden uit gedrag. Cyclisch braken en abdominale migraine kunnen voorbodes zijn van migraine later in het leven.

</note>

### Varianten

- **Migraine zonder aura**: meest voorkomende vorm.
- **Migraine met aura**: `~1/3` van de migrainepatiënten.
- **Menstruele migraine**: aanvallen alleen in periode `2 dagen` voor tot `dag 3` van de menstruatie; meestal **zonder** aura. `< 10%` van vrouwen met migraine.
- **Menstruatiegerelateerde migraine**: idem maar ook aanvallen op andere momenten in de cyclus.
- **Chronische migraine**: hoofdpijn op `≥ 15 dagen/maand` gedurende `> 3 maanden`, waarvan `≥ 8 dagen` migraine, na ≥ `5` eerdere migraineaanvallen. **Vaak MOH als oorzaak.**

### Triggers

Verlaagde drempel voor aanvallen. Mogelijke triggers: vasten, cafeïneonttrekking, alcohol, rust na stress, lage luchtdruk, slaapgebrek, glutaminezuur (E621), nitraten, aspartaam.

<tip>

Prodromale verschijnselen (stemmingsverandering, vermoeidheid) worden vaak ten onrechte als trigger aangemerkt. Rode wijn lokt niet consequent een aanval uit. Actief opsporen van voedingstriggers is **niet** aanbevolen.

</tip>

### Risico op hart- en vaatziekten

- Migraine **met aura**: onafhankelijke risicofactor voor `herseninfarct`, `hersenbloeding`, `myocardinfarct`; mogelijk ook `atriumfibrilleren` en veneuze trombo-embolie.
- Migraine **zonder aura**: waarschijnlijk risicofactor, maar lager en minder eenduidig.
- Risico op herseninfarct is `~2×` verhoogd. Risico hoogst bij **vrouwen met aura**.
- Migraine met aura is **relatieve** contra-indicatie voor combinatiepreparaten; bij roken **absoluut**.

## Diagnostiek

### Anamnese

Vraag naar:

- duur, snelheid van ontstaan, beloop
- lokalisatie, uitstraling, aard, intensiteit
- begeleidende symptomen: aura, prodromale verschijnselen, misselijkheid/braken, foto-/fonofobie, visusstoornis, autonome verschijnselen (loopneus, conjunctivale hyperemie)
- systemische klachten (koorts); denk aan secundaire oorzaken
- gedrag tijdens een aanval
- provocerende factoren: menstruatie, spanningen, inspanning, slaapgebrek
- voorgeschiedenis: recent trauma (`< 6 weken`), maligniteit, immuuncompromittering, zwangerschap/kraamperiode, eerdere hoofdpijnepisodes
- (zelf)medicatie: analgetica, triptanen, **opioïden**, anticonceptie
- cafeïnegebruik: cola, koffie, thee, ice tea, energydrinks, supplementen
- roken, alcohol, drugs
- familieanamnese hoofdpijn
- belemmering in dagelijks functioneren, werk, school; bedrijfsarts ingeschakeld?

### Lichamelijk onderzoek

<note>

Lichamelijk onderzoek heeft **geen aanvullende waarde** voor het stellen van de diagnose migraine. Verricht op indicatie ter uitsluiting van onderliggende pathologie.

</note>

Verricht neurologisch + gericht algemeen onderzoek bij:

- nieuwe of veranderde hoofdpijn
- chronische hoofdpijn (`≥ 15 dagen/maand`)
- vermoeden van clusterhoofdpijn (zoek autonome verschijnselen tijdens aanval)

Meet bloeddruk bij mannen `> 40 jaar` of vrouwen `> 50 jaar` met nieuwe/veranderde hoofdpijn, of bij voorgeschiedenis HVZ.

### Hoofdpijndagboek

Bij onduidelijkheid over diagnose of ziektelast. Twee versies: **diagnostiek** en **behandeling**.

- Registratieduur voor diagnose: `2 maanden` wenselijk.
- Inzicht in frequentie, duur, ernst, uitlokkende factoren, menstruatierelatie, zelfzorgmedicatie, school-/werkverzuim.
- Laat patiënt vooraf aan consult inleveren.

### Beeldvormend onderzoek

<caution>

Geen CT of MRI bij spanningshoofdpijn, migraine of MOH. Kans op klinisch relevante afwijkingen is laag, kans op toevalsbevindingen groot. Geruststellend effect is kortdurend (`< 1 jaar`).

</caution>

### Spoed en alarmsymptomen

<warning>

Bel ambulance met **A1-indicatie** bij ABCDE-instabiele patiënt, peracuut ontstaan van zeer hevige onbekende hoofdpijn (verdenking SAB), of hoofdpijn + nekstijfheid/petechiën (verdenking meningitis).

</warning>

Alarmsymptomen voor ernstige oorzaak:

- nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen
- voorgeschiedenis maligniteit (melanoom, borst, long), immuuncompromittering of immuunsuppressiva
- recent trauma (`< 6 weken`) met bijkomende symptomen, gebruik anticoagulantia, of leeftijd `≥ 60 jaar`
- epileptische insulten zonder eerdere epilepsie
- progressief braken zonder diarree of koorts
- onbekende, aanhoudende of progressieve hoofdpijn bij kinderen `< 6 jaar` of volwassenen `≥ 50 jaar`

Een enkel kenmerk hoeft niet direct op ernstige oorzaak te wijzen; combinatie of onverklaarbaar langdurig/hevig/progressief beloop maakt ernstige aandoening waarschijnlijker.

### Differentiaaldiagnose primaire hoofdpijn

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      Spanningshoofdpijn
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        Migraine
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      MOH
    </th>
    
    <th>
      Clusterhoofdpijn
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Locatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      tweezijdig/nek
    </td>
    
    <td>
      meestal eenzijdig
    </td>
    
    <td>
      aspecifiek
    </td>
    
    <td>
      eenzijdig, rond oog/temporaal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Aard
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      drukkend/knellend
    </td>
    
    <td>
      bonzend
    </td>
    
    <td>
      variabel
    </td>
    
    <td>
      scherp, brandend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Intensiteit
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      licht-matig
    </td>
    
    <td>
      matig-heftig
    </td>
    
    <td>
      matig
    </td>
    
    <td>
      zeer heftig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Activiteit
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen toename
    </td>
    
    <td>
      toename
    </td>
    
    <td>
      toename
    </td>
    
    <td>
      erg belemmerend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Duur
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 min
      </code>
      
       – continu
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4-72 uur
      </code>
      
       (kind: <code>
        2-72
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 15 dagen/maand
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        15-180 min
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Frequentie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 1
      </code>
      
       (weinig) / <code>
        1-15
      </code>
      
       (frequent) / <code>
        ≥ 15
      </code>
      
       (chronisch) dagen/mnd
    </td>
    
    <td>
      herhaald; chronisch <code>
        ≥ 15 dgn/mnd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 15 dagen/mnd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1×/2 dgn
      </code>
      
       tot <code>
        8×/dag
      </code>
      
       in clusters
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Begeleidend
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      soms licht/geluid, lichte misselijkheid
    </td>
    
    <td>
      foto- én fonofobie, misselijkheid/braken, <code>
        ~1/3
      </code>
      
       aura
    </td>
    
    <td>
      overgebruik: paracetamol/NSAID <code>
        ≥ 15 dgn/mnd
      </code>
      
      ; triptaan/opioïd of combinaties <code>
        ≥ 10 dgn/mnd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      autonome verschijnselen aangedane kant, <strong>
        géén
      </strong>
      
       misselijkheid/braken, onrust
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

**MOH-criteria**: hoofdpijn op `≥ 15 dagen/maand` bij vooraf bestaande hoofdpijn, veroorzaakt door overmatig gebruik gedurende `≥ 3 maanden`:

- paracetamol of NSAID: `≥ 15 dgn/mnd`
- triptaan of opioïd: `≥ 10 dgn/mnd`
- combinaties van analgetica: `≥ 10 dgn/mnd`

Wees ook bedacht op luchtweginfecties, posttraumatische hoofdpijn, sinusitis, TMJ-dysfunctie, medicatiebijwerking (nitraten, calciumantagonisten), oogheelkundige aandoening, nekklachten, cafeïne(onttrekking).

## Behandeling

### Voorlichting

- Leg uit dat migraine een aandoening is waarbij zowel het zenuwstelsel als de bloedvaten betrokken zijn; behandeldoel is **hanteerbaar maken**, niet voorkomen.
- Bij eerste verschijnselen: bezigheden staken en rust nemen; doorgaan en negeren werkt averechts.
- Voldoende beweging, gezond gewicht en slaap kunnen aanvallen verminderen.
- Bespreek HVZ-risico bij diagnose en herhaal rond `40 jaar`. Ontraad **roken** bij alle migrainepatiënten.
- Verwijs naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl) en patiëntenvereniging [Hoofdpijnnet](https://www.hoofdpijnnet.nl).

### Anticonceptie bij migraine

- **Migraine met aura**: relatieve CI voor combinatiepreparaten (combinatiepil); bij **roken** absolute CI.
- **Migraine zonder aura**: geen CI, maar overweeg alternatief: koperspiraal of methode met alleen progestageen.
- Hormonale therapie tegen toename aanvalsfrequentie tijdens menopauze: **niet** aanbevolen.

Zie [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie).

### Niet-medicamenteus

<caution>

Acupunctuur wordt als preventieve behandeling **niet** aanbevolen.

</caution>

### Aanvalsbehandeling: stappenplan volwassenen

<tip>

Start medicatie bij het **begin** van de hoofdpijn (de patiënt herkent de hoofdpijn als migraine). Inname tijdens aura of prodromaal is **niet** zinvol. Beoordeel elke stap na `2-3` aanvallen.

</tip>

#### Stap 1: Paracetamol

- `1000 mg` bij begin hoofdpijn; max `4000 mg/dag`.
- Rectaal alleen bij hevig braken (zetpil = onvoorspelbare/vertraagde absorptie).

#### Stap 2: NSAID

- Voorkeur **ibuprofen** of **naproxen**.
- Voldoende hoge dosering, in te nemen bij begin hoofdpijn.
- Herhaal ibuprofen zo nodig na `6 uur`, naproxen na `12 uur`.
- Beoordeel indicatie maagbescherming.

#### Stap 3: Triptaan

- Voorkeur op grond van kosten: **sumatriptan** → rizatriptan → zolmitriptan.
- Schrijf **oraal** voor (tablet werkt even snel als smelttablet).
- Bij hevige misselijkheid/braken ondanks anti-emeticum: sumatriptan **subcutaan** of **neusspray**.
- Bij respons maar terugkerende hoofdpijn: tweede dosis na `≥ 2 uur` (sumatriptan/zolmitriptan) of combineer met NSAID (stap 4). Rizatriptan **niet** herhalen.
- Bij onvoldoende effect na `2-3` aanvallen in maximale dosering: probeer andere triptaan.

#### Stap 4: Combinatie NSAID + triptaan

- Bij onvoldoende effect monotherapie, of bij aanval die na initiële triptaanrespons binnen `24 uur` terugkomt.

#### Anti-emetica

- Overweeg bij hevige misselijkheid/braken: **domperidon** (max `7 dagen`) of **metoclopramide** (max `5 dagen`).
- Keuze op basis van patiëntkenmerken, comorbiditeit, comedicatie.

<warning>

**Geen opioïden** bij migraine.

</warning>

### Doseringen aanvalsbehandeling (volwassenen)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Startdosering
    </th>
    
    <th>
      Max/24 uur (incidenteel)
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Paracetamol tablet/zetpil
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1000 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4000 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ibuprofen tablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        400 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1200 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Naproxen (off-label) tablet/zetpil
    </td>
    
    <td>
      <code>
        500 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1000 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Acetylsalicylzuur (off-label) tablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1000 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4000 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Diclofenac (off-label) tablet/zetpil
    </td>
    
    <td>
      <code>
        25-75 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        150 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan tablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        50 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        300 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan s.c. injectie
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        12 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan neusspray
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Rizatriptan smelttablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
      
       (<code>
        5 mg
      </code>
      
       bij propranolol/leverfunctiestoornis)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg
      </code>
      
       (<code>
        10 mg
      </code>
      
       idem)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Zolmitriptan smelttablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2,5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
      
       (<code>
        5 mg
      </code>
      
       bij leverfunctiestoornis)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Domperidon (off-label) tablet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Metoclopramide tablet/zetpil
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 mg
      </code>
      
      ; eGFR <code>
        10-50
      </code>
      
      : <code>
        50%
      </code>
      
       dosering; eGFR <code>
        < 10
      </code>
      
      : <code>
        25%
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA, ernstige of ongecontroleerde hypertensie, ernstige leverfunctiestoornis.

</note>

#### Voorbeeld receptblok: stap 3 monotherapie

```recipe
/**
 * Migraine zonder aura, onvoldoende effect paracetamol + ibuprofen.
 * Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand gedurende 3 maanden
```

#### Voorbeeld receptblok: stap 4 combinatie

```recipe
/**
 * Aanval keert binnen 24 uur terug na initiële triptaanrespons.
 * Combineer NSAID + triptaan vanaf start aanval.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, zo nodig herhalen na 12 uur

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, gelijktijdig met naproxen
```

### Aanvalsbehandeling: zwangerschap en lactatie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Zwangerschap
    </th>
    
    <th>
      Lactatie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Paracetamol
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      NSAID
    </td>
    
    <td>
      T1+T2 incidenteel, zo laag mogelijk; <strong>
        niet
      </strong>
      
       in T3
    </td>
    
    <td>
      ibuprofen veiligst; diclofenac 2e keus; naproxen/ASA incidenteel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan oraal
    </td>
    
    <td>
      incidenteel, zo laag mogelijk bij onvoldoende effect
    </td>
    
    <td>
      overweeg bij onvoldoende effect
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige triptanen
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      onbekend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Metoclopramide
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Domperidon
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      voorkeur boven metoclopramide
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Preventieve behandeling

Overweeg bij **episodische migraine** met `≥ 2 aanvallen/maand`. Bespreek verwacht effect: `20-50%` reductie aanvallen. Betrek aanvalsduur, ernst en respons op aanvalsmedicatie in keuze.

<caution>

Bij frequent gebruik van paracetamol/NSAID (`≥ 15 dgn/mnd`) of triptaan/opioïd (`≥ 10 dgn/mnd`): **eerst staken** om MOH uit te sluiten. Preventieve medicatie is mogelijk niet meer nodig.

</caution>

Algemene principes:

- Start lage dosering, bouw stapsgewijs op bij onvoldoende effect.
- Aanvalsmedicatie mag worden voortgezet tijdens preventie (indien nodig).
- Evalueer na `≥ 3 maanden` gebruik. Bij goed effect: continueer `6-12 maanden`, dan op proef afbouwen.

#### Stappenplan preventief

##### Stap 1: Bètablokker **of** candesartan

Effectiviteit waarschijnlijk gelijkwaardig; kies samen met patiënt op basis van comorbiditeit, CI en bijwerkingenprofiel.

**Bètablokker** (metoprolol heeft op grond van bijwerkingenprofiel voorkeur boven propranolol):

- Meet vooraf RR en pols. CI bij `RR_syst < 90 mmHg` of `polsslag < 50/min`.
- Bouw bij onvoldoende effect na `3 mnd` in `14 dagen` af.

**Candesartan** (off-label):

- Bepaal eGFR na `2 weken`.
- Zelfde afbouwschema bij onvoldoende effect.

##### Stap 2: Wissel tussen bètablokker en candesartan

##### Stap 3: Amitriptyline

- Bij onvoldoende effect of CI voor stap 1.
- Eerste week dosis `≤ 75 mg`: niet autorijden.
- Overweeg ECG vóór start bij bestaande HVZ of `> 65 jaar`.

#### Doseringen preventief (volwassenen)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Start
    </th>
    
    <th>
      Gebruikelijk
    </th>
    
    <th>
      Max
    </th>
    
    <th>
      Belangrijke CI
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Metoprolol m.g.a.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 50 mg
      </code>
      
       (opbouw: <code>
        50 mg/2 wkn
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 100-200 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        200 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      sick-sinus, 2e/3e graads AV-blok, klinisch relevante bradycardie, astma/COPD
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Propranolol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 10 mg
      </code>
      
       (opbouw: <code>
        20 mg/2 wkn
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 80-160 mg
      </code>
      
       (m.g.a.)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        160 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      idem; bovendien astma; interactie adrenaline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Candesartan (off-label)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 4 mg
      </code>
      
       (opbouw: <code>
        4 mg/2-4 wkn
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8-16 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        32 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      ernstige leverfunctiestoornis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Amitriptyline
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
      
       a.n. (opbouw: <code>
        10-25 mg/2-4 wkn
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 mg
      </code>
      
       a.n.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        75 mg
      </code>
      
       a.n.
    </td>
    
    <td>
      recent hartinfarct, ernstige leverfunctiestoornis, ernstig hartfalen, aangeboren lang QT-syndroom, Brugada
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Voorbeeld receptblok: preventie stap 1

```recipe
/**
 * Episodische migraine ≥ 2x/maand, onvoldoende effect aanvalsmedicatie.
 * Geen astma/COPD, geen bradycardie. Voorkeur bètablokker.
 */
R/ metoprolol mga tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; bouw op naar 100-200 mg/dag op geleide effect en bijwerkingen

#! meet RR en pols vooraf en bij elke controle
# evalueer effect na 3 maanden op maximale (te verdragen) dosering
# bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan op proef afbouwen in 14 dgn
```

### Menstruele en menstruatiegerelateerde migraine

- **Aanvalsbehandeling**: gelijk aan gewone migraine, maar menstruele migraine lijkt moeilijker te behandelen. NSAID heeft voorkeur boven triptaan (ook gunstig effect op overmatig bloedverlies, minder bijwerkingen bij kortdurend gebruik).
- **Kortdurende preventie (menstruele migraine, dus alleen perimenstrueel)**: NSAID (`ibuprofen` of `naproxen`) eerste keus, off-label triptaan tweede keus. Inname op verwachte dagen: meestal `dag −2` tot `dag 3` van menstruatie. **Niet** bij menstruatiegerelateerde migraine (aanvallen ook elders in cyclus): risico MOH.
- **Combinatiepil doorslikken**: alleen overwegen bij vrouwen die de pil reeds gebruiken én migraine **zonder aura** in stopweek hebben. Schrijf de combinatiepil **niet** voor met dit doel bij migrainepatiënten (HVZ-risico).
- Pil met alleen progestagenen **niet** aanbevolen als preventieve behandeling (effectiviteit beperkt of niet onderzocht).

### Chronische migraine

- Beoordeel **eerst** of MOH aanwezig is; staak in dat geval alle analgetica en triptanen.
- Behandel met preventieve medicatie (zelf starten of in overleg met neuroloog).
- Bij onvoldoende effect: verwijs naar neuroloog met expertise hoofdpijn (tweede lijn opties: valproïnezuur, topiramaat).

### Migraine bij kinderen

Behandeling vooral op leren omgaan met aanvallen. Korte aanvallen: uitleg + rust. Belangrijk: kind blijft erkend door omgeving; spreek op school af dat kind tijdens aanval kan rusten.

**Stappenplan aanvalsbehandeling:**

1. **Paracetamol** in adequate dosering bij begin hoofdpijn (zie [Pijn](/aandoeningen/pijn)).
2. **Ibuprofen** bij onvoldoende effect; **niet** combineren met paracetamol. Geen ASA of andere NSAID's bij kinderen.
3. **Triptaan**:

  - Leeftijd `< 12 jaar`: verwijs naar kinder(neur)oloog.
  - Leeftijd `≥ 12 jaar`: sumatriptan **neusspray** of rizatriptan oraal (off-label) als diagnose voldoende duidelijk.

**Anti-emetica:**

- `< 12 jaar` of `< 35 kg`: **geen** anti-emetica (extrapiramidale bijwerkingen, gebrek aan bewijs).
- `≥ 12 jaar` en `≥ 35 kg`: overweeg domperidon naast paracetamol/NSAID, zo kort en laag mogelijk.

**Doseringen kinderen (≥ 12 jaar):**

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Startdosering
    </th>
    
    <th>
      Max/24 uur
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan neusspray
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 40 kg
      </code>
      
      : <code>
        10 mg
      </code>
      
      ; <code>
        ≥ 40 kg
      </code>
      
      : <code>
        20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg
      </code>
      
       resp. <code>
        40 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Rizatriptan smelttablet (off-label)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 40 kg
      </code>
      
      : <code>
        5 mg
      </code>
      
      ; <code>
        ≥ 40 kg
      </code>
      
      : <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 mg
      </code>
      
       resp. <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Domperidon (off-label) tablet (<code>
        ≥ 12 jr
      </code>
      
      , <code>
        ≥ 35 kg
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Preventieve behandeling bij kinderen: effect onzeker; verwijs naar (kinder)neuroloog of kinderarts bij hoge aanvalsfrequentie (`≥ 2/maand`), langdurige aanvallen, ineffectieve aanvalsbehandeling of veel schoolverzuim.

## Controles

### Aanvalsbehandeling

Controleer effect na `2-3` aanvallen:

- tijdstip inname t.o.v. begin migraine
- gewenste effect (tijd tot pijn weg, weer functioneren, recidief)
- bijwerkingen
- evt. via `hoofdpijndagboek` (versie behandeling)

Bij gewenst effect: spreek af wanneer opnieuw evalueren. Bij toename klachten of verandering migrainekarakteristieken: opnieuw evalueren en MOH uitsluiten.

<warning>

Wees bij **herhalingsrecepten** voor triptanen en analgetica alert op MOH.

</warning>

Vanaf `40 jaar`: bespreek HVZ-risico opnieuw, overweeg CVRM-profiel (vooral bij migraine met aura of andere risicofactoren).

### Preventieve behandeling

- Controle na `2 weken`: bijwerkingen, RR/pols bij bètablokker of candesartan, eGFR na `2 wkn` candesartan.
- Frequentie verdere controles op geleide van effect, dosistitratie, bijwerkingen.
- Bij goed effect: voortzetten `6-12 maanden`, dan op proef afbouwen.
- Bij chronisch gebruik: minimaal `1×/jaar` controle.

## Verwijscriteria

**Direct (spoed) bij vermoeden secundaire oorzaak**: zie [Spoed en alarmsymptomen](#spoed-en-alarmsymptomen). Bij vermoeden TIA/herseninfarct/intracerebrale bloeding: zie [TIA](/aandoeningen/tia-herseninfarct/tia) of [herseninfarct](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding).

**Neuroloog (regulier)** bij:

- twijfel aan diagnose
- plotselinge verandering migrainekenmerken of duidelijke toename aanvalsfrequentie
- falen van alle aanvalsbehandelingen in deze standaard
- onvoldoende effect preventieve behandeling (episodisch én chronisch)
- ernstige klachten tijdens zwangerschap/lactatie + onvoldoende effect aanvalsbehandeling

**Kinder(neur)oloog of kinderarts** bij:

- twijfel diagnose (vooral `< 6 jaar`)
- onvoldoende effect aanvalsbehandeling
- instellen op preventieve behandeling
- aanhoudende, onbekende hoofdpijn `< 6 jaar`

**Bedrijfsarts** bij werkgerelateerde klachten of (dreigend) ziekteverzuim.

Overweeg verder: kinderpsycholoog of psychosomatisch fysiotherapeut bij migraine bij kinderen met aanhoudende klachten ondanks behandeling.

## Buiten de scope

- Hoofdpijn als bijwerking van medicatie (nitraten, calciumantagonisten)
- Zeldzame vormen: aura zonder hoofdpijn, retinale migraine, familiaire hemiplegische migraine, hersenstammigraine
- Secundaire hoofdpijn: SAB, hersentumor, post-traumatisch, nekklachten, luchtweginfectie, TMJ-dysfunctie
- Aangezichtspijn (bv. trigeminusneuralgie)

## Verwante onderwerpen

- [Pijn](/aandoeningen/pijn): doseringen paracetamol/NSAID, contra-indicaties, maagbescherming
- [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie): keuze bij migraine met/zonder aura
- [TIA](/aandoeningen/tia-herseninfarct/tia): differentiatie migraine met aura vs TIA
- [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie): CVRM bij migraine
- [Dysmenoroe](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/dysmenoroe): bij menstruele migraine + dysmenorroe

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Hoofdpijn* (M19), versie `5.1`, `april 2025`. NHG-werkgroep: Bensdorp AJ, Bouma M, Dekker F, Schep-Akkerman AE, Tellegen E, Van der Spruit R, Van Krimpen J, Verburg-Oorthuizen AFE.
- Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie: aandacht voor verhoogd risico hersenbloeding/myocardinfarct bij migraine met aura; CVRM vanaf `40 jaar`; uitgebreider diagnostiek bij hevige, onbekende hoofdpijn; amitriptyline als preventie chronische spanningshoofdpijn; candesartan (off-label) als alternatief voor bètablokker.
- Sluit aan op: Richtlijn *Medicamenteuze behandeling migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn* (NVN, 2017); Multidisciplinaire richtlijn *Chronische aangezichtspijn* (NVH, 2013); *Mensen met migraine… aan het werk!* (NVH, 2013).

</bronnen>