# Hypothyreoïdie

> Samenvatting van de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): diagnostiek, behandeling met levothyroxine, subklinische hypothyreoïdie, zwangerschap en verwijscriteria.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Schildklieraandoeningen* (M31, versie `3.0`, `maart 2025`).<br />


Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Diagnose hypothyreoïdie: `TSH ↑` + `fT4 ↓`. Voor diagnose volstaat bepaling van `TSH` en `fT4`.
- Gebruik altijd de (leeftijdsspecifieke) referentie-intervallen van het lokale laboratorium; er is **geen** absolute afkapwaarde.
- **Behandel subklinische hypothyreoïdie niet** met (proef)behandeling levothyroxine.<br />


Herhaal `TSH`/`fT4` alleen bij klachten passend bij hypothyreoïdie.
- Ziekte van Hashimoto is oorzaak bij `> 90%` van de patiënten met manifeste hypothyreoïdie.
- Startdosering levothyroxine:

  - `1,6 microg/kg/dag` (max `150 microg` start) zonder cardiale comorbiditeit;
  - `25 microg 1 dd` bij cardiale comorbiditeit.
- Evalueer instelling elke `6 weken` met `TSH` + `fT4` tot doel bereikt.
- Bij zwangerschap(swens) en (subklinische) hypothyreoïdie: overleg internist-endocrinoloog; mogelijk wel behandelindicatie.
- Spoedverwijzing bij vermoeden hypothyreotische crisis (verminderd bewustzijn, hypothermie, bradycardie, hypotensie).
- Therapeutisch doel van substitutie met levothyroxine is dat de patiënt *klachtenvrij* is, danwel zo *min mogelijk klachten* ervaart,
en dat het *TSH genormaliseerd* is.

  - Therapietrouw moet benadrukt worden; effect is pas na weken merkbaar en instelfase kan maanden duren.
  - Behoefte kan tot 75% van de aanvangsdosering afnemen met de leeftijd.

## Klinisch beeld

Hypothyreoïdie ontstaat meestal geleidelijk. Klachten zijn **aspecifiek**; herkenning lastig.

### Symptomen

- moeheid, traagheid, kouwelijkheid
- gewichtstoename ondanks normale eetlust
- obstipatie
- droge huid, droog haar, soms haaruitval
- myxoedeem in gezicht (waterbindende glycosaminoglycanen; **niet** wegdrukbaar)
- bij ernstige hypo: gegeneraliseerd myxoedeem

### Oorzaken primaire hypothyreoïdie

- **Ziekte van Hashimoto** (auto-immuun thyreoïditis): `> 90%`, vooral vrouwen, levenslange substitutie.
- **Stille/pijnloze lymfocytaire thyreoïditis**: zelden; herstelt spontaan in `1-4 maanden`.
- **Postpartumthyreoïditis**: `< 1 jaar` na bevalling; herstelt vrijwel altijd binnen `6 maanden`;<br />


bij `25-50%` ontstaat alsnog permanente hypo.
- **Iatrogeen**: (hemi)thyreoïdectomie, radioactief jodium, halsbestraling, amiodaron, lithium,
jodiumhoudende contrastmiddelen, immuuntherapie, jodiumhoudende zelfzorg (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium).

<note>

Bij amiodaron kan de schildklier *6-9 maanden* na staken nog beïnvloed worden (lange halfwaardetijd).<br />


Lithium en andere jodiumhoudende medicatie: meestal *12 weken* na staken hersteld.

</note>

### Factoren die kans op functiestoornis vergroten

- familieanamnese schildklierziekten
- andere auto-immuunziekten (DM1, RA, pernicieuze anemie)
- jodiumhoudende medicatie/supplementen
- recente partus (`< 1 jaar`), postpartumthyreoïditis in voorgeschiedenis
- behandeling hyperthyreoïdie (RAI/thyreoïdectomie)
- radiotherapie hoofd-halsgebied
- syndroom van Down

### Hypothyreotische crisis

Levensbedreigend. Langdurige onbehandelde hypothyreoïdie + uitlokkende factor
(infectie, beroerte, MI, GI-bloeding).

<warning>

Symptomen: **verminderd bewustzijn**, hypothermie, hypoventilatie, hyponatriëmie, hypoglykemie,
bradycardie, hypotensie, hartfalen.<br />


Voorheen: myxoedeem coma.<br />

**Direct verwijzen**.

</warning>

## Diagnostiek

### Anamnese

Vraag bij vermoeden schildklierfunctiestoornis naar:

- gewichtstoename of gewichtsverlies ondanks normale eetlust
- kouwelijkheid versus warmte-intolerantie
- obstipatie versus diarree
- myxoedeem in gezicht
- traagheid, vermoeidheid versus nervositeit, hartkloppingen, tremor
- oftalmopathie

Plus de [factoren die kans op functiestoornis vergroten](#factoren-die-kans-op-functiestoornis-vergroten).

Bij struma extra:

- sinds wanneer zwelling, verandering grootte
- heesheid, globusgevoel
- familieanamnese en voorgeschiedenis schildklier

### Lichamelijk onderzoek

Palpeer schildklier en cervicale lymfeklieren bij:

- vermoeden schildklieraandoening
- zichtbare/voelbare zwelling, knobbel of pijn in halsregio

Bij vermoeden hyperthyreoïdie: onderzoek hartritme (pols, auscultatie).

### Aanvullend onderzoek

#### Laboratorium

<tip>

**Geen** absolute afkapwaarde.<br />


Volg referentie-interval van het laboratorium;
dat verschilt per lab en is leeftijdsspecifiek.

</tip>

- **TSH bepalen** bij:

  - vermoeden schildklierfunctiestoornis
  - nieuwe diagnose hartfalen, atriumfibrilleren, houdings-/bewegingstremor
- **fT4 bepalen** bij afwijkend `TSH` (vaak doet het lab dit al reflex).
- Twijfel over persisterende afwijking: herhaal `TSH` na enkele weken.

Op indicatie:

- `CRP` + leukocyten: bij vermoeden subacute thyreoïditis
- `TSH-R-antistoffen`: `3 maanden` na diagnose subklinische hyperthyreoïdie (bij controle)
- **Geen** `fT3` (geen toegevoegde waarde in eerste lijn)
- **Geen** `TPO-antistoffen` standaard (uitslag beïnvloedt beleid niet)

#### Echografie

- Echo schildklier bij **palpabele** afwijking zonder functiestoornis, of bij twijfel of palpabele afwijking inderdaad in de schildklier ligt.
- **Geen** echografie bij hyperthyreoïdie.
- **Geen** echografie met punctie in de eerste lijn.

#### Schildklierscintigrafie

Niet in de eerste lijn.

### Evaluatie

<steps level="4">

#### Vermoeden functiestoornis → start bij `TSH`

Bepaal `TSH`. Bij afwijking → `fT4`.

#### Interpreteer combinatie volgens stroomdiagram

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <code>
        TSH
      </code>
    </th>
    
    <th>
      <code>
        fT4
      </code>
    </th>
    
    <th>
      Diagnose
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      ↑
    </td>
    
    <td>
      ↓
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Hypothyreoïdie
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ↑
    </td>
    
    <td>
      normaal
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Subklinische hypothyreoïdie
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ↑
    </td>
    
    <td>
      ↑
    </td>
    
    <td>
      TSH-producerend adenoom hypofyse (zelden)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      normaal
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
    
    <td>
      Euthyreoïdie (sluit functiestoornis nagenoeg uit)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ↓
    </td>
    
    <td>
      normaal
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Subklinische hyperthyreoïdie
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ↓
    </td>
    
    <td>
      ↑
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Hyperthyreoïdie
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      laag/normaal
    </td>
    
    <td>
      ↓
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Centrale (secundaire) hypothyreoïdie
      </strong>
      
      : verwijzen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Bij hypothyreoïdie: differentieer oorzaak

- recent bevallen (`< 1 jaar`) → **postpartumthyreoïditis**
- schildklieroperatie, halsbestraling, medicatie → **iatrogeen**
- overig → ziekte van **Hashimoto** of **stille lymfocytaire thyreoïditis**

#### Trend beoordelen

Bij meerdere bepalingen: let op de trend, ook als waarden nog binnen het referentie-interval liggen.

</steps>

<note>

Verwacht laboratoriumuitslag niet bij klinisch beeld?<br />


Denk aan meetfout (bv. supplementgebruik, biotine) en overleg met klinisch chemicus.

</note>

## Behandeling

### Voorlichting

- Schildklier werkt te langzaam; behandeling = suppletie met schildklierhormoon.
- Verwijs naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl/schildklier-problemen) en [SchildklierNL](https://schildklier.nl/schildklieraandoeningen/te-trage-schildklier/).
- Adviseer vrouwen met (subklinische) hypothyreoïdie om **direct na positieve zwangerschapstest** contact op te nemen.
- Adviseer **geen zwangerschap** na te streven tot patiënt goed is ingesteld.
- Effect medicatie pas na enkele weken merkbaar; instelfase kan **maanden** duren.
- Sommige patiënten houden **restklachten** ook bij goede instelling.
- Overbehandeling = nadelig (vergelijkbaar met subklinische hyperthyreoïdie).

### Medicamenteus: levothyroxine

<tip>

Doel: klachtenvrij of zo min mogelijk klachten **én** `TSH` binnen referentie-interval. Dosering aanpassen op geleide van `TSH` + `fT4`.

</tip>

#### Indicatie

- Ziekte van Hashimoto → **levenslang**.
- Overige iatrogene oorzaken → meestal **levenslang**.
- Medicamenteuze oorzaak → overleg met voorschrijver over staken/omzetten;<br />


controleer `TSH`/`fT4` elke `6 weken`;<br />


start levothyroxine als medicatie niet aanpasbaar is of waarden niet normaliseren.
- Stille/pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en subacute thyreoïditis De Quervain → meestal **geen** behandeling nodig.

#### Startdosering en opbouw

Tabel h1: startdosering en opbouw levothyroxine:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Patiënt
    </th>
    
    <th>
      Startdosering
    </th>
    
    <th>
      Verhoging per <code>
        6 weken
      </code>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Zonder cardiale comorbiditeit
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,6 microg/kg/dag
      </code>
      
      , max <code>
        150 microg
      </code>
      
       start
    </td>
    
    <td>
      <code>
        12,5-25 microg
      </code>
      
       op geleide van klachten en <code>
        TSH
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Met cardiale comorbiditeit (anamnese)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        25 microg 1 dd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        12,5 microg
      </code>
      
       op geleide van klachten en <code>
        TSH
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Zwangere stabiel ingesteld
    </td>
    
    <td>
      direct <code>
        25-30%
      </code>
      
       verhogen zodra zwangerschap is aangetoond
    </td>
    
    <td>
      aanpassen op geleide <code>
        TSH
      </code>
      
      ; einddosis <code>
        25-50%
      </code>
      
       hoger dan vóór zwangerschap
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Gemiddelde substitutiedosis: `1,6 microg/kg/dag`.<br />


Doorsnee onderhoudsdosis `100-125 microg 1 dd`, soms tot `300 microg`.<br />


Bij oudere patiënt kan behoefte dalen tot `75%` van aanvangsdosering.

</note>

<warning>

Overweeg langzamer opbouwschema bij cardiale comorbiditeit.<br />


voordeel: minder kans op cardiale klachten;<br />


nadeel: langer voor doel bereikt.

Bespreek met patiënt.

</warning>

#### Receptvoorbeeld: start zonder cardiale comorbiditeit

```recipe
/**
 * Ziekte van Hashimoto, manifest, geen cardiale comorbiditeit.
 * Gewicht 70 kg → startdosis ~112 microg, afgerond 100 microg.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders
# bij start of staken: trombosedienst informeren (interactie VKA, niet DOAC's)
```

#### Receptvoorbeeld: cardiale comorbiditeit

```recipe
/**
 * Hypothyreoïdie, voorgeschiedenis angina pectoris.
 * Vertraagd opbouwschema; verhogen met 12,5 microg per 6 weken.
 */
R/ levothyroxine tablet 25 microg
Da/ 60 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

# besteed extra aandacht aan cardiale klachten bij elke evaluatie
```

#### Instructies aan de patiënt

- Innemen op **lege maag** met water, dagelijks op dezelfde wijze:<br />


's ochtends `30 min` vóór ontbijt **óf** 's avonds minstens *2 uur* ná avondeten.
- **Scheid inname** (`2-4 uur`) van antacida, calcium, magnesium, ijzer, sucralfaat en galzuurbindende harsen.
- Bij gelijktijdig gebruik enzyminductoren (anti-epileptica): dosering mogelijk aanpassen.
- Bepaalde zelfzorg (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium) kan werking beïnvloeden.
- **Trombosedienst informeren** bij starten/staken/dosisaanpassing (interactie met VKA; geen interactie met DOAC's).
- Vermijd onnodig wisselen van merken levothyroxine; bij verplichte wissel: `TSH` na *6 weken* controleren.
- Contact opnemen bij klachten passend bij **overdosering**:<br />


nervositeit, hoofdpijn, zweten, pijn op de borst, palpitaties, tachycardie, diarree,
gewichtsverlies, psychische verandering.

## Controles

<steps level="3">

### Evalueer `6 weken` na start

Bepaal `TSH` + `fT4` vooraf. Bij cardiale comorbiditeit: extra aandacht voor cardiale klachten.

### Vervolgevaluaties

Elke `6 weken` `TSH` + `fT4` tot patiënt (zo goed als) klachtenvrij is **en** `TSH` genormaliseerd.

### Eerste jaar klachtenvrij + `TSH` in interval

Controleer `TSH` + `fT4` elke `3 maanden`.

### Na het eerste jaar bij stabiele waarden

Controleer **jaarlijks**. Eerder bij klachten.

</steps>

- Adviseer bloedafname op vast tijdstip en bij hetzelfde lab, bij voorkeur **vóór** inname medicatie.
- `TSH` buiten referentie-interval → verhoogd risico op complicaties zoals atriumfibrilleren.<br />


Serumwaarden verbeteren sneller dan klachten.

### Persisterende klachten ondanks goede instelling

- Kan voorkomen, vooral neurocognitieve klachten en welbevinden.
- Denk aan **bijkomende auto-immuunziekten** (Hashimoto associeert met DM1, RA, pernicieuze anemie).
- Overweeg preventieve afspraak met **bedrijfsarts** bij langer bestaande klachten; werkaanpassing inventariseren.

## Subklinische hypothyreoïdie

Bevinding bij laboratoriumonderzoek: `TSH ↑` met `fT4` binnen referentie-interval.

<warning>

**Geen** (proef)behandeling met levothyroxine, ongeacht leeftijd of comorbiditeit.<br />


Uitzondering: zwangerschap(swens). Zie [Hypothyreoïdie en zwangerschap](#hypothyreo%C3%AFdie-en-zwangerschap).

</warning>

### Uitleg aan patiënt

- Bloedwaarde wijkt af, maar schildklier produceert nog normale hoeveelheid hormoon.
- Subklinische hypothyreoïdie is **zelden** de verklaring voor lichamelijke klachten.
- `TSH` normaliseert meestal spontaan; kans op spontaan herstel daalt naarmate `TSH` hoger is.

### Vervolgcontroles

- Ga eerst na of een **andere verklaring** voor de klachten bestaat.
- Volg leeftijdsspecifieke referentie-intervallen van het lab.
- **Herhaal TSH + fT4 alleen bij klachten** die wijzen op hypothyreoïdie.<br />


Routinecontroles bij asymptomatische patiënten zijn niet zinvol.

## Hypothyreoïdie en zwangerschap

<tip>

Tijdens zwangerschap stijgt de behoefte aan schildklierhormoon.
Onderbehandelde hypothyreoïdie verhoogt risico op miskraam, hypertensie, pre-eclampsie,
placentaloslating, anemie, postpartum bloedverlies en **verminderde cognitieve ontwikkeling**
van de foetus.

</tip>

### Diagnostiek bij zwangerschap

- Bij bekend met functiestoornis: bepaal `TSH` aan begin zwangerschap; geef zwangerschap door aan lab.
- Bij afwijkend `TSH`: `fT4` bepalen (vaak doet lab dit reflex).
- Volg referentie-interval van het lab.
- **Geen** `TSH-R-antistoffen` of `TPO-antistoffen` bepalen.
- Hypo- of hyperthyreoïdie `< 1 jaar` na bevalling → meest waarschijnlijk **postpartumthyreoïditis**.

### Beleid manifeste hypothyreoïdie

<steps level="4">

#### Ontstaan tijdens zwangerschap

Overleg met internist-endocrinoloog over behandeling.

#### Bekend, goed ingesteld vóór zwangerschap (in huisartsenpraktijk)

Verhoog dosis levothyroxine met `25-30%` direct nadat zwangerschap is aangetoond
(of: `2× per week` dubbele dosering).

#### Controle tijdens zwangerschap

`TSH` elke `4 weken` tot eerste helft zwangerschap, daarna elke `6 weken`.<br />


Vaker controleren is niet zinvol (`6×` halfwaardetijd = `6 weken` voor steady state).

#### Doseren op `TSH`

Probeer een **verhoogd fT4 te vermijden**.<br />


Verwijs naar internist-endocrinoloog + gynaecoloog als ondanks dosisaanpassingen geen streefgebied
bereikt wordt.

#### Direct na bevalling

Verlaag dosering **direct** terug naar dosis vóór zwangerschap; anders risico op overdosering.<br />


Controleer `TSH` + `fT4` na `6 weken`. Levothyroxine is **veilig** tijdens lactatie.

</steps>

### Beleid subklinische hypothyreoïdie

- **Bekend vóór zwangerschap**: bij aanvang `TSH` + `fT4` opnieuw bepalen als uitgangswaarde.

  - Binnen interval → eenmalige controle na `3 maanden`.
  - Buiten interval → overleg internist-endocrinoloog + verwijzing gynaecoloog overwegen.
- **Niet bekend, tijdens zwangerschap ontdekt**<br />


→ overleg internist-endocrinoloog over behandeling<br />


→ én overleg met verloskundige over verwijzing gynaecoloog.

### Postpartumthyreoïditis

- Spontaan genezende ontsteking `< 1 jaar` na bevalling.
- Uitingen: voorbijgaande hyperthyreoïdie gevolgd door hypothyreoïdie, óf alleen hyper, óf alleen hypo.
- Herstelt vrijwel altijd binnen `6 maanden`.
- Bij `25-50%` ontstaat in de jaren erna alsnog permanente hypothyreoïdie.
- Controleer `TSH` elke `6 weken`;<br />


staak controles als waarden `2×` achter elkaar binnen interval vallen.
- Suppletie meestal niet nodig.
- Bij persisterende hypo/hyper `> 6 maanden`: andere oorzaak dan postpartumthyreoïditis.

## Verwijscriteria

Verwijs naar **internist(-endocrinoloog)** bij:

- vermoeden **centrale oorzaak** (laag of normaal `TSH` in combinatie met laag `fT4`)
- **ernstige cardiale problemen** (hartfalen NYHA III-IV; angina pectoris bij geringe inspanning)
- **ernstige persisterende klachten** ondanks adequate behandeling `> 6 maanden` met `TSH` binnen referentie-interval
- **zwangerschap(swens)** + (subklinische) hypothyreoïdie waarvoor mogelijk behandelindicatie

Spoedverwijzing bij:

<warning>

- Vermoeden **hypothyreotische crisis**<br />


(verminderd bewustzijn, hypothermie, bradycardie, hypotensie, hartfalen)
- Diagnose hyperthyreoïdie voor het eerst gesteld **tijdens zwangerschap**
- Vermoeden **thyreotoxische crisis**<br />


(koorts `> 39 °C`, hartfrequentie `> 140/min`, dyspneu, icterus, verwardheid)

</warning>

## Buiten de scope van deze pagina

- Hyperthyreoïdie en subklinische hyperthyreoïdie: behandeling door internist; verwijs altijd
- Struma en schildkliernodi: palpabele afwijkingen zonder functiestoornis:<br />


bij solitaire nodus of multinodulair struma met dominante nodus → internist;<br />


bij mechanisch/cosmetisch → chirurg
- Hyperthyreoïdie tijdens zwangerschap → altijd verwijzen (internist + gynaecoloog)
- Oftalmopathie bij ziekte van Graves → internist met ervaring in Graves' oftalmopathie

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Schildklieraandoeningen* (M31), versie `3.0`, `maart 2025`.
NHG-werkgroep: Bloem E, Bouma M, Elshout G, Te Grotenhuis R, Minnaard MC, Schep-Akkerman A, Van der Spruit R, Ursem SR, Verlaan-Snieders MN, Wiersma T.
- Aansluitend bij: NIV-Richtlijn *Schildklierfunctiestoornissen* en NVOG-Richtlijn *Schildklierstoornis zwangerschap & postpartum*.

</bronnen>