# Huidwond

> Samenvatting van de NHG-Behandelrichtlijn voor beoordeling en behandeling van traumatische wonden en bijtwonden.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Behandelrichtlijn *Traumatische wonden en bijtwonden*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Maak onderscheid tussen `traumatische wonden` en `bijtwonden`: het beleid verschilt.
- Reinig elke wond met `lauwwarm kraanwater`; gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
- Sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen `12 uur`, mits een zorgvuldig wondtoilet is verricht en er geen verwijsindicatie bestaat. De strikte termijn van `6 uur` is losgelaten.
- Sluit bijtwonden in principe niet, tenzij het infectierisico laag is, sluiting cosmetisch van belang is, de wond binnen `8 uur` te sluiten is én er geen verwijsindicatie bestaat.
- Denk bij dierenbeten altijd aan `tetanus`; bij beten in het buitenland of door vleermuizen ook aan `rabiës`.
- Therapeutisch doel:

  - ongestoorde wondgenezing met acceptabel cosmetisch resultaat;<br />
  
  
  sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen *12 uur* na zorgvuldig wondtoilet.
  - voorkomen van wondinfectie en systemische complicaties<br />
  
  
  (cellulitis, sepsis, *tetanus*, *rabiës*) door tijdige reiniging, gerichte profylaxe<br />
  
  
  en laagdrempelige verwijzing bij risicogroepen.
  - bij vastgestelde (bijt)wondinfectie klinisch herstel binnen *enkele dagen*,<br />
  
  
  zonder uitbreiding naar *pees*, *gewricht*, *bot* of systemische ziekte.
  - behoud van functie van het aangedane lichaamsdeel;<br />
  
  
  vroege herkenning en verwijzing van letsel aan *zenuw*, *pees*, *gewricht* of *bot*.

## Klinisch Beeld

### Begrippen

- `Traumatische wond`: huidwond door trauma (exclusief beten), zoals schaaf-, scheur- en snijwonden.
- `Bijtwond`: wond door de beet van mens of dier.
- `Prikbijtwond`: diepe, puntvormige bijtwond door puntige tanden (typisch kat).
- `Kneusbijtwond`: bijtwond door een plat gebit (typisch paard).

### Verwekkers

- Traumatische wondinfectie: meestal `Staphylococcus aureus`.
- Honden- en kattenbeten: meestal `Pasteurella` (vaker bij kat), naast stafylokokken, streptokokken en anaeroben zoals `Bacteroides` en `Fusobacterium`.
- Mensenbeten: onder andere `Staphylococcus aureus`, `Streptococcus pyogenes`, `Haemophilus influenzae` en `Eikenella corrodens`.
- Bij dierenbeten altijd: risico op `Clostridium tetani`.

### Risicofactoren voor wondinfectie

Infectierisico van een traumatische wond is verhoogd (`> 5%`) bij:

- `diabetes mellitus`, vooral slecht ingesteld
- wond aan de onderste extremiteiten
- vervuilde wond
- wondlengte `> 5 cm`
- leeftijd `> 75 jaar`

Infectierisico van een bijtwond hangt af van:

- type wond: `prikbijtwond` en `kneusbijtwond` geven hoger risico
- bron: `mens` en `kat` geven hoger risico dan hond
- betrokkenheid van pees, bot of gewricht
- afweerstatus van de patiënt (zie [Risicogroepen](#risicogroepen))

### Rabiës

<warning>

Bij een beet in het buitenland of door een vleermuis (ook in Nederland) bestaat risico op `rabiës`. De ziekte verloopt altijd fataal. Overleg met spoed met de arts infectieziektebestrijding van de GGD voor post-expositieprofylaxe.

</warning>

- Incubatietijd gemiddeld `20-90 dagen`; in `1%` pas `> 1 jaar`.
- Bij verdenking op rabiës bij een dier zonder menscontact: overleg met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA).

### Epidemiologie

- Incidentie huisartsenpraktijk: `21,2` scheur-/snijwonden en `4,6` bijtwonden per `1000` persoonsjaren.
- Scheur- en snijwonden: vaker bij mannen; bijtwonden: vaker bij vrouwen en jonge kinderen.
- Honden veroorzaken `60-90%` van de bijtwonden, katten `5-20%`.
- Infectierisico traumatische wond `2-5%`; infectierisico bijtwond `3-18%`.

## Risicogroepen

Een aantal groepen komt eerder in aanmerking voor tetanusprofylaxe, antibioticumprofylaxe en/of laagdrempelige verwijzing.

### Verminderde afweer

Onder andere:

- onbehandelde hiv-infectie
- eerdere transplantatie (orgaan, stamcel of beenmerg)
- (hematologische) maligniteit
- asplenie, al dan niet functioneel
- multiple sclerose tijdens relaps of immuunsuppressieve behandeling
- immunosuppressiva, biologicals, of recente chemotherapie (tot `1 jaar` erna)
- prednisolon `> 7,5 mg/dag` of equivalent, langdurig

Zie ook de NHG-overzichtstabel voor gradaties van immuunsuppressie.

### Verhoogd risico op endocarditis

- eerdere endocarditis
- hartklepprothese
- aangeboren hartklepafwijking

### Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese

- prothese `< 2 jaar` oud
- eerdere geïnfecteerde prothese
- reumatische gewrichtsaandoening
- hemofilie

## Diagnostiek

<warning>

Vorm eerst volgens `ABCDE` een indruk van de klinische stabiliteit. Verwijs met spoed bij arteriële bloeding, bedreigd lichaamsdeel, sepsis of ernstig ziek zijn. Bij blootstelling aan een toxine (zoals slangenbeet): overleg direct met het [Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum](https://www.vergiftigingen.info/).

</warning>

### Anamnese

Vraag naar:

- koorts, algemeen ziek zijn, mate van pijn
- lokalisatie en tijdstip van de verwonding
- beroep van de patiënt, in verband met besmettingsrisico van anderen
- bij verdenking op (bijt)wondinfectie aanvullend:

  - veroorzaker van de beet (soort dier, mens)
  - mogelijke blootstelling aan een toxine
  - infectiestatus van de bron (hepatitis B en C, hiv, rabiës)
  - plaats van de verwonding (binnen of buiten Nederland)
  - vaccinatiestatus patiënt (tetanus, hepatitis B) en bron (rabiës)

### Lichamelijk Onderzoek

Beoordeel:

- algemene toestand en mate van ziek zijn; op indicatie pols en bloeddruk
- omvang en diepte van de wond
- aanwijzingen voor letsel aan `zenuw`, `pees`, `gewricht` of `bot`
- bij wondinfectie aanvullend: begrenzing, zwelling, kleur, warmte, fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming en necrose

## Behandeling

### Voorlichting

- Leg uit dat douchen binnen `12 uur` na een gesloten wond mag, maximaal `10 minuten`.
- Ontraad langdurig weken of baden van de wond.
- Adviseer contact op te nemen bij tekenen van infectie, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende genezing na `2 dagen`.
- Adviseer oppervlakkige wonden (zoals schaafwonden) minimaal `3 maanden` te beschermen tegen uv-licht.

Verwijs voor patiëntinformatie naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl/wonden).

### Wondtoilet

- Spoel de wond met `lauwwarm kraanwater` en verwijder débris.
- Gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
- Bij rabiësrisico: spoel `15 minuten` met lauwwarm kraanwater en desinfecteer aanvullend met `alcohol 70%`.
- Dek de wond bij niet-sluiten af met een zalfgaas. Ontraad jodium- of honinggazen.
- Desinfecteer het werkveld en de wondranden pas vlak vóór hechten of plakken.

### Sluiten van traumatische wonden

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Wondduur
    </th>
    
    <th>
      Beleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        < 12 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Bij voorkeur sluiten na zorgvuldig wondtoilet, mits geen verwijsindicatie.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        12-24 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Overweeg te sluiten als het infectierisico laag is en sluiting cosmetisch wenselijk is.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 24 uur
      </code>
      
       of tekenen van infectie
    </td>
    
    <td>
      Niet sluiten.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Sluiten van bijtwonden

- Sluit in principe niet.
- Overweeg sluiten uitsluitend als: infectierisico laag is (bijvoorbeeld hondenbeet bij immuuncompetente patiënt), sluiting cosmetisch wenselijk is (bijvoorbeeld gelaat), de wond binnen `8 uur` te sluiten is én er geen verwijsindicatie bestaat.
- Sluit nooit prikbijtwonden of bijtwonden ouder dan `8 uur`.

### Tetanusprofylaxe

Geef tetanusprofylaxe bij:

- een traumatische wond in contact met straatvuil, aarde of mest én een patiënt die niet of onvolledig is gevaccineerd of een verminderde afweer heeft
- élke dierenbeet bij een patiënt die niet of onvolledig is gevaccineerd, een verminderde afweer heeft, of `> 10 jaar` geleden volledig gevaccineerd is

Volg het [stroomschema tetanus van het RIVM](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus) en zie de [NHG-Behandelrichtlijn Tetanusprofylaxe](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/tetanusprofylaxe).

### Antibioticumprofylaxe bij traumatische wonden

Overweeg alleen bij patiënten met `verminderde afweer`. Overleg bij twijfel met de behandelend specialist.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Volwassene
    </th>
    
    <th>
      Kind
    </th>
    
    <th>
      Duur
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Flucloxacilline
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 dd 500 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1500 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Claritromycine (bij penicilline-allergie)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 500 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        15 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        2
      </code>
      
       giften, max <code>
        1000 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Clindamycine (bij penicilline-allergie)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 dd 600 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1800 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<tip>

Bij penicilline-allergie tijdens zwangerschap of lactatie heeft `claritromycine` de voorkeur boven clindamycine.

</tip>

### Antibioticumprofylaxe bij bijtwonden

Indicaties:

- mensen- of kattenbeet
- bijtwond aan `hand`, `pols`, `been`, `voet`, `genitaliën` of `gelaat`
- diepe prikbijtwond of kneusbijtwond
- patiënt uit een [risicogroep](#risicogroepen); ook bij verhoogd risico op endocarditis of geïnfecteerde gewrichtsprothese

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Volwassene
    </th>
    
    <th>
      Kind
    </th>
    
    <th>
      Duur
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Amoxicilline/clavulaanzuur
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 dd 500/125 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40/10 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1500/375 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Doxycycline (penicilline-allergie, <code>
        >= 8 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 100 mg
      </code>
      
       (1e dag <code>
        200 mg
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 50 kg
      </code>
      
      : <code>
        1 dd 2 mg/kg/dag
      </code>
      
       (1e dag <code>
        4 mg/kg
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Clindamycine (penicilline-allergie, <code>
        < 8 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1800 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Zie ook de [NHG-Behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/endocarditisprofylaxe).

### Behandeling van een (bijt)wondinfectie

- Traumatische wondinfectie: bij een `immuuncompetente` patiënt zonder cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een zorgvuldig wondtoilet. Geef `flucloxacilline` bij cellulitis, algemene ziekteverschijnselen of een [risicogroep](#risicogroepen). Lymfangitis zonder koorts is op zichzelf geen indicatie voor orale antibiotica.
- Bijtwondinfectie: altijd zorgvuldig wondtoilet én orale antibiotica (`amoxicilline/clavulaanzuur`); verwijs bij een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop of bij twijfel.

Doseringen, alternatieven bij penicilline-overgevoeligheid en een interactieve beslishulp staan op [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie). Zie ook de [NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/bacteriele-huidinfecties).

## Controles

- Traumatische wond: laagdrempelige controle na `2 dagen`; instrueer patiënt hierover.
- Bijtwond zonder infectie: controle na `2 dagen`.
- Bijtwondinfectie of cellulitis: controle na `2 dagen` én na `10 dagen`.

### Verwijderen niet-resorbeerbare hechtingen

Verleng de termijn met enkele dagen bij veel spanning op de wond of veel wondvocht.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Lokalisatie
    </th>
    
    <th>
      Termijn
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Gezicht/gelaat
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Behaarde hoofd
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Armen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Handen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Romp
    </td>
    
    <td>
      <code>
        14 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Benen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        14 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Voeten
    </td>
    
    <td>
      <code>
        14 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tenen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Bij afwijkende littekenvorming (keloïd, littekenhypertrofie): zie de [MDR Keloïd en littekenhypertrofie](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/keloid_en_littekenhypertrofie/startpagina_-_keloid_en_littekenhypertrofie.html).

## Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de chirurg bij:

- vermoeden van letsel aan `pees`, `gewricht`, `zenuw` of `bot`
- grote wond, wond in het gelaat of wond met avitaal weefsel
- (bijt)wondinfectie met algemene ziekteverschijnselen of verminderde afweer

Overleg met:

- de `GGD` (arts infectieziektebestrijding) bij rabiësrisico of mogelijke overdracht van hepatitis B, hepatitis C of hiv; zie ook de [Landelijke richtlijn Prikaccidenten](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/prikaccidenten)
- de `NVWA` bij bijtwonden door wilde of exotische dieren
- het `Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum` bij blootstelling aan een toxine, zoals slangenbeet

## Verwant

- [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie)
- [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
- [Aantekeningen huidinfecties](/opdrachten/infectieziekten/aantekeningen-huidinfecties)

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden)

</bronnen>