# Delier

> Samenvatting van de NHG-Standaard Delier (M77): herkenning, oorzaken, diagnostiek met CAM en DOS, niet-medicamenteus en medicamenteus beleid met haloperidol, palliatieve fase, nazorg en preventie van recidief.

<warning>

Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat altijd wijst op een
onderliggende somatische stoornis. Behandeling van de oorzaak staat voorop.
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel; deze pagina volgt de
NHG-Standaard *Delier* (M77) en vervangt die niet.

</warning>

## Kernpunten

- Een delier wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen;<br />


het is multifactorieel bepaald. Onderzoek naar en behandeling van de
oorzaken staan centraal.
- Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met aandachtsstoornis,
incoherent denken of desoriëntatie die in *uren tot dagen* ontstaat en
over het etmaal fluctueert.
- Kwetsbare ouderen en patiënten met dementie hebben een sterk verhoogd
risico; bij dementie kan plotseling toenemende verwardheid óók zonder
duidelijke fluctuaties op een delier duiden.
- Een goede **heteroanamnese** is essentieel: de anamnese van de patiënt
zelf is door de wisselende toestand onbetrouwbaar.
- Drie verschijningsvormen: hyperactief (onrustig), hypoactief (stil, vaak
gemist) en gemengd; bij ouderen is de gemengde vorm het meest frequent.
- Beïnvloedbare uitlokkers: medicatie, ondervoeding, dehydratie,
slaapdeprivatie, immobiliteit, pijn, urineretentie/obstipatie, infectie,
visus- en gehoorbeperking.
- Niet-medicamenteus beleid (veilige omgeving, oriëntatie, continuïteit van
zorg) is de basis; medicamenteus alleen op indicatie.
- Indien medicamenteuze symptoombestrijding nodig is, is **haloperidol** het
middel van eerste keus, behalve bij de ziekte van Parkinson en
'Lewy body'-dementie.
- Therapeutisch doel:

  - opheffen van het delier door de onderliggende somatische oorzaak op te
  sporen en te behandelen.
  - veiligheid van patiënt en omgeving waarborgen; complicaties (vallen,
  dehydratie, decubitus) voorkomen.
  - lijden door angst, achterdocht, hallucinaties en motorische onrust tot
  een acceptabel niveau verlichten.
  - mantelzorger ondersteunen en een recidief zo veel mogelijk voorkomen.

## Klinisch beeld

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld dat zich kenmerkt door:

- aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te
houden of te wisselen)
- bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving)
- acuut begin (*uren tot dagen*) en een over het etmaal **fluctuerend**
beloop, doorgaans 's avonds en 's nachts nadrukkelijker
- verandering in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal) of
waarnemingsstoornissen (hallucinaties), niet beter verklaard door
een pre-existente dementie
- mogelijk (paranoïde) wanen

<tip>

Een georiënteerde, heldere patiënt **op één moment** sluit een delier niet
uit; het beeld fluctueert. Vraag verzorgers expliciet naar het gedrag in de
uren ervoor (heteroanamnese).

</tip>

### Verschijningsvormen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Vorm
    </th>
    
    <th>
      Kenmerken
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Hyperactief
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      motorische onrust, agitatie, plukken, roepen, hyperalertheid; verzorging wordt als moeilijk ervaren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Hypoactief
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      bewegingsarmoede, weinig interactie, traag en weinig spreken, apathie; vaak gemist of verward met depressie of dementie ('stil delier')
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Gemengd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      afwisselend hyper- en hypoactief; komt bij ouderen het meest voor
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Diagnostiek

Een delier duidt altijd op onderliggende somatiek en is multifactorieel.
Een uitgebreide (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek zijn nodig om
zowel de diagnose te stellen als de onderliggende pathologie op te sporen.

### Signalering

Belangrijke signalen, vaak door naasten gemeld, zijn dat de patiënt zich
plotseling 'niet zichzelf voelt' of in korte tijd veranderd is:

- niet kunnen volgen van een gesprek, vaak herhalen, staren, summier oogcontact
- niet helder denken, vreemde associaties, van de hak op de tak springen
- veranderd slaap-waakritme: slaperig overdag, onrustig 's nachts,
levendige dromen, verward bij ontwaken
- angstig, rusteloos, emotioneel labiel of snel geïrriteerd
- desoriëntatie en waarnemingsstoornissen

### Is dit een delier? (CAM)

<cam-beslishulp>



</cam-beslishulp>

### Anamnese en heteroanamnese

- Bij verminderd bewustzijn is een betrouwbare anamnese van de patiënt vaak
niet mogelijk; verzamel aanvullende gegevens via naasten/verzorgers die de
patiënt goed kennen.
- Benader de patiënt rustig en stel korte, liefst gesloten vragen.
- Omdat het beeld op 'goede momenten' gemist kan worden, kan herhaald
beoordelen nodig zijn.

### DOS-screening

Verpleegkundigen in de tweede lijn gebruiken vaak de DOS-schaal als
screeningsinstrument. De huisarts moet een gerapporteerde score kunnen
interpreteren.

<dos-schaal>



</dos-schaal>

### Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Voer gericht lichamelijk onderzoek uit om de oorzaak op te sporen. Meet en
beoordeel onder andere:

- algemene indruk, tekenen van hypoxie, hydratietoestand
- temperatuur, bloeddruk en polsfrequentie
- auscultatie hart en longen
- buikonderzoek met aandacht voor een **overvulde blaas** (eventueel
katheteriseren)
- neurologische uitvalsverschijnselen; tekenen van letsel, fractuur of pijn

Onderzoek 'aan het bed': glucosespiegel, nitriettest en zuurstofsaturatie
(bij dyspneu).

<caution>

Bij oudere vrouwen komt asymptomatische bacteriurie vaak voor. Beschouw een
positieve nitriettest bij een oudere vrouw **zonder** klinische verschijnselen
van een urineweginfectie niet zonder meer als afdoende verklaring voor een
delier.

</caution>

Breid uit met laboratoriumonderzoek als het bedside-onderzoek onvoldoende
verklaring biedt: `BSE`/`CRP`, `Hb`/`Ht`, leukocyten, `TSH`, creatinine (voor
`eGFR`), natrium, kalium, calcium (vooral bij bedlegerigheid of vermoeden van
botmetastasen) en `ALAT`. Gericht uitbreiden (`ECG`, X-thorax, vitamine `B1`/
`B12`, foliumzuur, geneesmiddelspiegels) op indicatie.

### Uitlokkende factoren nalopen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Categorie
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Infectie
    </td>
    
    <td>
      urineweginfectie, pneumonie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Metabool
    </td>
    
    <td>
      hyponatriëmie, hyper-/hypoglykemie, hypercalciëmie, dehydratie, ondervoeding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Medicatie
    </td>
    
    <td>
      anticholinergica, opioïden, benzodiazepinen, start/staken/wijziging, polyfarmacie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Onttrekking
    </td>
    
    <td>
      alcohol, nicotine, cannabis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Cerebraal
    </td>
    
    <td>
      CVA, intracraniële bloeding, tumor/metastase, meningitis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overig
    </td>
    
    <td>
      pijn, urineretentie, obstipatie, trauma/fractuur, immobiliteit, katheter, slaaptekort
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Differentiaaldiagnose

Het onderscheid met dementie en depressie is lastig door overlappende
symptomen; de beelden kunnen ook samengaan.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Kenmerk
    </th>
    
    <th>
      Delier
    </th>
    
    <th>
      Dementie
    </th>
    
    <th>
      Depressie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Begin
    </td>
    
    <td>
      acuut (<em>
        uren tot dagen
      </em>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      sluipend (maanden tot jaren)
    </td>
    
    <td>
      geleidelijk (meestal enkele weken)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Beloop
    </td>
    
    <td>
      fluctueert over het etmaal
    </td>
    
    <td>
      stabiel over het etmaal
    </td>
    
    <td>
      dagschommelingen ('s morgens erger)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bewustzijn
    </td>
    
    <td>
      (wisselend) gedaald of hyperalert
    </td>
    
    <td>
      ongestoord
    </td>
    
    <td>
      ongestoord
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Aandacht
    </td>
    
    <td>
      gestoord
    </td>
    
    <td>
      in beginstadium ongestoord
    </td>
    
    <td>
      kan gestoord zijn door interesseverlies
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Oriëntatie
    </td>
    
    <td>
      fluctuerend
    </td>
    
    <td>
      gestoord (afhankelijk van ernst)
    </td>
    
    <td>
      ongestoord
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Denken
    </td>
    
    <td>
      ongeorganiseerd
    </td>
    
    <td>
      verarmd
    </td>
    
    <td>
      ongestoord
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geheugen
    </td>
    
    <td>
      kortetermijngeheugen gestoord
    </td>
    
    <td>
      korte- en langetermijngeheugen gestoord
    </td>
    
    <td>
      intact, soms schijnbaar gestoord
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hallucinaties/wanen
    </td>
    
    <td>
      doorgaans aanwezig (vluchtig, visueel)
    </td>
    
    <td>
      doorgaans afwezig (behalve laat)
    </td>
    
    <td>
      doorgaans afwezig
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Behandeling

Het beleid steunt op drie pijlers: behandeling van de oorzakelijke factoren,
een veilige omgeving creëren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding.

### Behandeling van de oorzaken

- Beperk medicatie tot het noodzakelijke minimum; in overleg met de
voorschrijvend specialist dosis verlagen, staken/afbouwen of vervangen door
een minder delierinducerend alternatief.
- Vermijd combinaties van middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep.
- Behandel andere somatische oorzaken volgens de betreffende NHG-Standaarden.

### Veilige omgeving en communicatie

<steps level="4">

#### Vertrouwdheid creëren

- Bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto's).
- Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip.
- Laat bril en hoortoestel gebruiken; zorg 's nachts voor gedempt licht.

#### Rust creëren

- Beperk bezoek en het aantal prikkels tot het noodzakelijke minimum.
- Verstoor de slaap zo min mogelijk en activeer overdag (normaal
dag-nachtritme).

#### Omgaan met hallucinaties, wanen en angst

- Laat de patiënt zo min mogelijk alleen; stimuleer de aanwezigheid van
vertrouwde personen.
- Ga niet mee in waanideeën, maar spreek de patiënt ook niet tegen; blijf
empathisch. Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt.

#### Verzorging

- Zorg voor voldoende vochtinname, adequate voeding en goede medicatie-inname.
- Pas in principe **géén** vrijheidsbeperkende maatregelen of fixatie toe;
die zijn zelf een risicofactor en kunnen het delier verergeren.

</steps>

### Medicamenteuze symptoombestrijding

<warning>

Start niet routinematig medicamenteus. Overweeg medicatie alleen bij angst,
hallucinaties, (paranoïde) wanen, hevige motorische onrust met letselgevaar,
verstoord dag-nachtritme, of om essentieel onderzoek/behandeling mogelijk te
maken. Beperk tot de laagst effectieve dosis, zo mogelijk maximaal *1 week*.

</warning>

#### Haloperidol (eerste keus)

- Geef bij voorkeur haloperidol `0,5-1,5 mg 2 dd` oraal, gedurende maximaal
*1 week*.
- Start laag en bouw zo nodig geleidelijk op; effect verschilt sterk per
persoon en is niet voorspelbaar uit leeftijd, gewicht of ernst.
- Toedieningsvormen: tabletten `1 mg` en `5 mg`; druppelvloeistof
`2 mg/ml` (1 druppel = `0,1 mg`, buccaal toe te dienen). Intramusculair is
pijnlijk; intraveneus kan de `QTc`-tijd verlengen.
- **Contra-indicaties:** ziekte van Parkinson, 'Lewy body'-dementie, en
delier door alcohol- of benzodiazepineonttrekking.
- Bouw na maximaal *1 week* af: start de afbouw zodra de patiënt
*2 maal* achtereen een goede nachtrust had; halveer de dosis elke
*2 dagen* en stop *2 dagen* nadat een dosis van `1 mg/dag` is bereikt.

<caution>

Bij langer gebruik neemt het risico op ernstige bijwerkingen toe
(parkinsonisme, tardieve dyskinesie, CVA). Is symptoombestrijding > *1 week*
nodig, consulteer dan een specialist; voor langdurige behandeling lijkt
risperidon een veiliger middel.

</caution>

#### Crisissituatie of blijvende onrust

- Overweeg in een crisissituatie kortdurend een hogere dosis haloperidol,
tot maximaal `10 mg/24 uur`; evalueer (telefonisch) elk uur de onrust/angst.
- Blijft de patiënt ondanks de maximale dosis erg onrustig, voeg dan
kortdurend een benzodiazepine toe: bij voorkeur lorazepam `0,5-2 mg`
oraal of parenteraal per *2 uur*. Bouw de benzodiazepine weer als eerste af
zodra de patiënt tot rust is gekomen.

#### Onttrekkingsdelier

<tip>

Geef bij een delier door alcohol- of benzodiazepineonttrekking met hevige
angst of onrust **lorazepam** (`0,5-2 mg` oraal of parenteraal per *2 uur*),
zo nodig aangevuld met haloperidol bij persisteren. Start bij een
alcohol(onttrekkings)delier daarnaast op korte termijn met **vitamine B1**-
suppletie.

</tip>

## Controles

Verricht in de eerste dagen dagelijkse controles:

- beoordeel de deliersymptomen; observaties van verzorgers/familie zijn door
de fluctuaties van groot belang
- vervolg het beloop van de onderliggende ziekte
- wees alert op complicaties: ondervoeding, dehydratie, immobiliteit, vallen,
urineretentie, incontinentie, decubitus, contracturen
- wees alert op pijn en pijnbeleving als (mede)oorzaak
- evalueer de belasting van de mantelzorger en de noodzaak van aanvullende zorg

Pas de medicamenteuze behandeling aan of verricht nadere diagnostiek als het
delier niet opklaart. Zorg voor een goede overdracht naar de huisartsenpost
voor de avond-, nacht- en weekenddiensten.

## Verwijscriteria en consultatie

Indicaties voor consultatie of verwijzing (specialist ouderengeneeskunde,
klinisch geriater, internist of ouderenpsychiater) zijn:

- onvoldoende onderzoeks-, behandel- of verzorgingsmogelijkheden of
onvoldoende veiligheid in de thuissituatie
- onvoldoende effect van de ingestelde behandeling
- noodzaak om medicamenteuze symptoombestrijding > *1 week* te continueren
- patiënten met de ziekte van Parkinson of 'Lewy body'-dementie (overleg met
de behandelend specialist)

<warning>

Verwijs naar een **(niet-psychiatrisch) ziekenhuis** als opname nodig is. Een
valkuil is de delirante patiënt naar een psychiatrische instelling te
verwijzen: het delier berust op somatiek, en die instelling is daar vaak
onvoldoende voor toegerust. Een geriatrische afdeling van een algemeen
ziekenhuis past doorgaans beter.

</warning>

## Nazorg

Het doormaken van een delier is voor patiënt én naasten stressvol; een delier
is geassocieerd met een verhoogd risico op depressie en angst.

- Bespreek na het opklaren de gebeurtenissen, herinneringen en emoties met
patiënt en mantelzorger(s); dit helpt verwerken en bevordert vroege
herkenning van een volgende episode.
- Adviseer bij opnieuw optreden van vergelijkbare symptomen direct contact
op te nemen.
- Verricht bij restverschijnselen gericht aanvullend onderzoek (zoals `MMSE`).
- Vermeld een doorgemaakt delier duidelijk in het dossier en bij een
eventuele nieuwe ziekenhuisopname.

## Preventie van recidief

Wees bij patiënten die eerder een delier doormaakten alert op een
recidief bij een volgende stress- of ziekte-episode. Richt de zorg op het
beperken van risicofactoren:

- optimaliseer oriëntatie en vertrouwdheid: bekende verzorgers, klok/kalender,
goede verlichting, werkende bril en hoortoestel
- optimaliseer de behandeling: beperk anticholinerge medicatie, behandel pijn,
voorkom iatrogene infecties (vermijd onnodige katheters)
- optimaliseer de lichamelijke conditie: vochtinname, obstipatie tegengaan,
adequate voeding en mondhygiëne, slaap en regelmaat, mobilisatie

## Behandeling in de palliatieve fase

Het beleid komt grotendeels overeen met dat in andere levensfasen, met enkele
aandachtspunten:

- wees extra alert op prodromale delierverschijnselen om een crisissituatie te
voorkomen
- haloperidol blijft middel van eerste keus, hier met een maximum van
`20 mg/24 uur` en **zonder** beperking in de duur
- voeg bij persisterende onrust kortdurend een benzodiazepine toe; bij
patiënten die niet kunnen slikken lorazepam `1-2 mg`, zo nodig elke *6 uur*
- overweeg consultatie van een consulent palliatieve zorg; bij persisteren
ondanks maximale behandeling kan in samenspraak palliatieve sedatie aan de
orde zijn
- er is onvoldoende bewijs om bij een hypoactief delier methylfenidaat aan te
bevelen

## Casustoets

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Een thuiswonende vrouw van 84 met beginnende dementie is sinds gisteren
plotseling veel verwarder; haar dochter belt ongerust. Wat is je eerste
diagnostische stap?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een goede **heteroanamnese** bij de dochter en gericht somatisch onderzoek
om de uitlokkende oorzaak te vinden. Plotseling toenemende verwardheid bij
dementie duidt op een delier, óók zonder duidelijke fluctuaties. De anamnese
van de patiënte zelf is door de wisselende toestand onbetrouwbaar.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De nitriettest is positief. Mag je de verwardheid daarmee verklaren en
alleen een urineweginfectie behandelen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Niet zonder meer.** Bij oudere vrouwen komt asymptomatische bacteriurie
vaak voor. Een positieve nitriettest zonder klinische verschijnselen van een
urineweginfectie is geen afdoende verklaring voor een delier. Blijf zoeken
naar andere (mede)oorzaken: medicatie, dehydratie, obstipatie, pijn.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De patiënte is angstig en plukt aan haar kleding; niet-medicamenteuze
maatregelen schieten tekort. Wat schrijf je voor, en wat check je eerst?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Haloperidol 0,5-1,5 mg 2 dd oraal**, laag starten, maximaal *1 week*.
Check eerst de contra-indicaties: ziekte van **Parkinson**, **'Lewy
body'-dementie** en een **onttrekkingsdelier** (alcohol/benzodiazepinen).
Bij een onttrekkingsdelier is lorazepam de eerste keus, niet haloperidol.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)
- [FK: haloperidol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/haloperidol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Het delier klaart op. Hoe bouw je de haloperidol af?

</template>

<template v-slot:answer="">

Start de afbouw zodra de patiënte *2 maal* achtereen een goede nachtrust
had. **Halveer de dosis elke 2 dagen** en **stop 2 dagen nadat een dosis
van 1 mg/dag is bereikt**. Bespreek daarna de episode na (nazorg) en
vermeld het doorgemaakte delier in het dossier.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Verwante leerstof

- [E-learning: Farmacotherapie van het delirium](/e-learnings/delier-farmacotherapie): tweedelijn / hospital perspectief, met CBO-behandelalgoritme, haloperidol-doseringen en casuïstiek

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Delier (M77)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier): versie 2.1, mei 2020; huisartsgeneeskundig beleid
- [NVKG-richtlijn Delier volwassenen en ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_volwassenen_en_ouderen/startpagina.html): actuele multidisciplinaire richtlijn
- [FK: haloperidol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/haloperidol): preparaattekst Farmacotherapeutisch Kompas
- [NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/problematisch-alcoholgebruik): voor het onttrekkingsdelier en vitamine `B1`-suppletie
- [Thuisarts: delier](https://www.thuisarts.nl/delier): patiëntinformatie, gebaseerd op deze NHG-Standaard

</bronnen>